混合痔TST手術并發癥分析

閆序波 郭旭 徐孟 王劍峰 孫旭 趙德余

TST(Tissue-selectingTherapystapler)微創術，又稱選擇性痔上黏膜吻合術，是一種新型痔治療技術，主要適用于非環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ期痔病患者。TST術利用特制肛腸鏡形成不同的開環式窗口，利用吻合探頭，鎖定痔核，針對痔核的大小和多少來調節痔黏膜的切除范圍，最大限度的保護了肛門的正常功能。2011年12月至2012年6月，我院肛腸科對50例Ⅲ、Ⅳ期痔病患者施行了TST手術，本文總結TST手術并發癥，并探討其原因及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2012年6月，我科診斷為Ⅲ、Ⅳ期痔病患者，男22例，女28例，平均41.2歲，痔病史6個月至30年。所有患者均有痔病的便血、肛門脫出腫物及肛門墜脹等癥狀，其中7例于外院有痔切除手術史，8例合并直腸黏膜內脫垂，3例合并肛裂。

1.2 手術器械 TST肛腸吻合器，附帶單開口、雙開口及三開口肛門鏡。

1.3 手術方法 ①麻醉后患者取截石位。②肛管消毒，擴肛，根據痔核的數目和大小選擇適合的肛門鏡。③插入肛門鏡，拔除內筒，旋轉肛門鏡，使擬切除的痔上黏膜位于開環式窗口內。④單個痔核在痔上2～4 cm行黏膜下縫合引線牽引，兩個痔核可分別進行兩處黏膜縫合引線牽引或用單線一次縫合，3個則可作分段荷包縫合。⑤吻合器頭部插入擴肛器，將荷包線圍繞中心桿收緊打結并從側孔導出，持續牽引，旋緊吻合器，脫垂的直腸黏膜通過肛門鏡窗口牽進吻合器釘槽內。觀察指示窗的指針進入擊發范圍，打開保險，擊發，完成切割吻合。固定吻合器本體2 min。⑥觀察吻合口，如兩個吻合口間存在縫合線搭橋，可直接剪斷;結扎兩端“貓耳朵”，若有活動性出血則行“8”字縫扎止血。

2 結果

50例患者均順利施行TST術，平均手術時間45 min，平均住院日5.5 d，手術效果良好，脫垂痔核回縮。術后隨訪3個月至半年。術后疼痛15例，其中伴有下腹牽涉痛7例;肛緣水腫5例，均術后兩周左右自行緩解;急性尿潴留3例，均行留置導尿，0.5～1 d后拔除尿管。術后便次增多12例，隨訪均術后1個月左右恢復正常排便。全組無術后出血，肛門狹窄，復發病例。

3 討論

TST手術遵循了人體痔的形成機制，依照痔的生理病理結構設計而成，旨在糾正痔的病理生理性改變，而非將肛墊全部切除，保留了正常的肛墊及黏膜橋，減少了手術創傷，最大限度維護肛門的精細感覺和收縮功能，減少術后肛門不適，使痔手術更加微創化。但同時，也應認識到TST手術的并發癥問題，如術后出現疼痛，出血，水腫，殘留痔，血栓形成，吻合口狹窄，肛門墜脹等。

TST術后多無明顯疼痛，因手術區域限制在齒線上受植物神經控制的直腸黏膜區進行，對于切割不敏感，所以手術疼痛輕微。本組15例患者術后疼痛，均有合并外痔的處理，除此以外，可能的原因是手術范圍擴大，切割到齒線位置，故疼痛劇烈，所以手術的縫合范圍應在齒線上2～4 cm;TST手術的吻合釘數量少，對腸壁刺激少，一般少有因吻合釘導致疼痛的病例，本組1例患者，術后吻合口疼痛不適，經肛門鏡下取釘后緩解。7例患者有術后下腹部脹痛不適，出現時間多在術中擊發吻合器后，持續時間半小時到1 d不等，均自行緩解，考慮原因可能為內臟牽涉痛，下腹部及術區存在同樣的感覺神經傳入，處理多為對癥治療。

混合痔傳統手術后肛緣水腫發生率較高，可達30%［1］，痔術后引起括約肌痙攣，通過齒線這種特殊結構，引起齒線以下的血液、淋巴回流受阻而形成肛緣水腫。TST手術僅在痔上區切除脫垂的痔上黏膜，不會影響齒線下的血液、淋巴循環，且切斷了痔上動脈，減少痔區血供，更降低了出現水腫的幾率。本組5例肛緣水腫均有合并外痔的處理，應與此有關，南通市中醫院肛腸科丁曉紅治療上可采用中藥坐浴，促進回流，外用膏劑涂于患處，均于兩周內消腫。

尿潴留是痔術后的常見并發癥，發生率高達52%［2］。肛管直腸與泌尿生殖系統解剖位置較為鄰近，生理和病理方面均有直接的影響。肛腸手術中的各種作用因素，如麻醉、手術刺激、疼痛等，均易導致膀胱頸及尿道括約肌痙攣，或膀胱平滑肌收縮無力，引起反射性排尿困難和尿潴留。腰麻、骶麻、硬膜外麻醉除能阻滯陰部神經引起會陰部感覺喪失及肛門括約肌松弛外，又能同時阻滯盆內臟神經，引起膀胱平滑肌收縮無力和尿道括約肌痙攣。這是術后早期尿潴留的主要成因［3］。TST手術因疼痛多輕微，對尿道括約肌影響不大，故術后急性尿潴留較少，本組病例有6%出現尿潴留，比文獻報道明顯降低。TST手術尿潴留原因考慮為麻醉原因，及術后肛管內留置物過多，壓迫尿道而產生刺激性或異物壓迫性排尿困難或尿潴留，所以在術中盡量減少肛內留置物是必要的。

TST術后排便次數增多病例為24%，經觀察分析多為術后吻合口水腫，刺激肛門，引發排便反射所致，因TST手術保留了肛墊，排便精細感覺未有損害，故排便次數增多癥狀較輕，持續時間短，患者分辨排氣與排糞的能力無損害，顯示TST手術創傷相對較輕。

TST術后可并發吻合口出血，本組病例無一術后出血，總結經驗，縫合荷包線時要深淺適度，位于黏膜下層，不易導致黏膜撕裂出血;擊發吻合器后要保持壓迫時間2 min以上，保證切割組織完全，吻合釘吻合確實，保證止血效果。拔出吻合器時要仔細觀察吻合口有無搏動性出血，如有則一定要縫扎止血。

隨訪全組病例無肛門狹窄，無復發，均提示術后效果良好，總結來看，TST手術能精確定位手術區域，安全性高，術后疼痛輕微，并發癥少，在保證適應證的前提下，確是臨床上外科治療混合痔的有效手段。

［1］王躍振，劉屹，劉異，等.混合痔術后肛緣水腫的防治.長春中醫藥大學學報，2008，24(1):85-86.

［2］張慶榮.臨床肛門大腸外科學.第1版.天津:天津科技翻譯出版公司，1992:54.

［3］張振勇.從解剖學聯系論肛腸術后尿潴留發病機制及其防治.中華現代中西醫雜志.2004，2(1):63.