冷凍療法在翼狀胬肉治療中的應用

楊曉嬌 張德發

翼狀胬肉為眼科常見疾病，治療時常采取手術切除方法，隨著顯微手術技術的進步，胬肉切除聯合自體結膜瓣移植是臨床醫生經常采用的術式;但是術后胬肉復發、術區結膜新生血管化、淚阜部結膜組織增生等仍是我們經常需要面對的問題。作者自2008年起將液氮冷凍運用到胬肉治療取得了較好的療效，現報告如下。

1 一般資料

2008年2月至2011年2月共收治胬肉患者215例297眼，其中男113例，女102例，年齡32～78歲。

2 方法

全部患者術式均采用胬肉切除聯合自體結膜瓣移植，術者均為作者本人，術后常規局部用典必舒眼液，術后2周配合冷凍療法，具體為倍諾喜表麻下以棉簽蘸取液氮，冷凍淚阜部結膜瓣周邊組織增生及新生血管明顯部位，冷凍深度控制在2 mm，如結膜組織增生或新生血管明顯，10 d后可重復冷凍，冷凍次數常規為2次，有51例62眼患者冷凍3次;冷凍后觀察指標:視力、結膜水腫、結膜充血、復視、眼壓、眼底;

3 結果

有5例8眼患者術后胬肉復發，冷凍后視力、眼底無變化，結膜水腫、結膜充血在冷凍后第2天明顯，在第5天后逐漸消退，無復視出現，有3例患者眼壓升高，眼壓最高為25 mm Hg，經減少典必舒滴用次數并配合降眼壓藥物后緩解，后期隨訪復查眼壓正常。

4 討論

翼狀胬肉的發病與多種因素有關，手術治療雖是治療胬肉的最佳方法，但術后仍面臨復發等諸多問題，針對胬肉術后復發，臨床醫生采取了多種方法，除提高手術本身技巧外，將激光［1］、抗新生血管藥物、絲裂霉素C等運用到胬肉的治療當中，其中激光、抗新生血管藥物在臨床實際運用較少，而絲裂霉素C(MMC)運用較多，MMC是從頭狀鏈霉菌中提取出的一種抗代謝成分，具有細胞周期非特異性抑制作用，對增殖期及靜止期細胞均起作用，能有效抑制成纖維細胞的增殖，60年代起開始應用于胬肉的輔助治療，逐漸應用非常普遍，MMC雖能有效降低胬肉術后復發率，但畢竟屬于非特異性抗代謝藥，對正常組織同樣有影響，包括結膜、鞏膜毒性及對眼表淚液、小梁網影響［2］甚至影響到角膜內皮細胞，并且這些副作用幾乎是不可逆的，作者在胬肉手術治療中從不使用MMC，但面對術后并發癥，如何尋找一種安全可靠的方法去處理，作者思索了很久并查閱了大量的資料。從胬肉術中觀察看，胬肉組織根部常與內直肌肌鞘連在一起，所以從理論上，胬肉組織細胞不可能全部被切除，且手術本身就可以刺激成纖維細胞增殖，故不可避免地面臨胬肉術后復發;結膜瓣移植雖然消除了胬肉復發潛行的空間，但在結膜瓣邊緣胬肉組織仍增生明顯，因影響到外觀，也為很多患者所不能接受;術后術區結膜新生血管形成雖然少見，但也明顯影響患者和手術醫生的心情。近年研究表明，胬肉組織具有腫瘤組織細胞的部分體征，作者從腫瘤冷凍消融術得到啟發:胬肉組織既然具有腫瘤組織的部分特征，又具有表淺、局限的特點，完全可以使用定向消融技術;液氮冷凍時能瞬間破壞結膜及胬肉組織、血管，造成一定程度的組織細胞壞死，使胬肉組織中的大量抗原釋放入血，在組織修復的過程中，刺激體內產生抗體免疫反應，清除殘留胬肉組織細胞［3］;是利用人體自身免疫功能，達到自我修復的目的。與MMC相比，有異曲同工之妙，只不過MMC是外源性藥物抑制細胞增殖，雖能達到治療作用，但副作用也隨之而來，而冷凍的實質是自我修復，恢復正常結構的同時，清除胬肉組織細胞。冷凍治療的優點:一、無毒，液氮是無色、無味、無毒的液體，沸點為-196°，對醫患及周圍環境均無毒性作用;二、存取使用方便，液氮存取時僅需要一特制容器，且價格低廉，在臨床使用方便;冷凍治療需要注意的問題:一、冷凍時間，作者在臨床中施行時間為胬肉手術后2周，時間太早，角膜上皮、結膜瓣未完全愈合，冷凍后首先是組織修復時間延長，甚至不能修復，其次是創面暴露有感染的危險，液氮雖是超低溫液體，但并不意味著沒有感染性;二、冷凍量，冷凍時應控制深度，冷凍實際是冰球效應，觀察冷凍點冰球邊緣的寬度既可以控制冷凍量，冷凍過于表淺，則僅凍及結膜，胬肉組織未受到破壞，冷凍后結膜輕度水腫，胬肉組織增生及新生血管無明顯消退現象，達不到冷凍治療效果，冷凍量太大，雖造成胬肉組織破壞，但因為術區下方既是鞏膜、內直肌肌腱甚至內直肌，冷凍過量可造成鞏膜冷凝效應，甚至影響到視網膜，可能對眼壓造成影響，引起眼壓升高，或造成內直肌損傷，而形成復視，故作者將冷凍量控制在冰球邊緣擴展2 mm，既可以達到破壞胬肉組織目的，又避免組織嚴重損傷;三、冷凍次數及間隔時間，通過冷凍消融技術觀察研究，冷凍治療誘導的免疫反應持續時間較短，隨著組織修復，抗原釋放減少，免疫反應也隨之減弱，文獻報道為4周時間各種免疫因子濃度下降［4］，但作者在臨床中觀察，10 d左右，冷凍區結膜既恢復正常，而胬肉組織及新生血管則未完全恢復，此時再次冷凍可以進一步破壞胬肉組織及新生血管，使免疫反應持續時間延長，對正常結膜影響較小，臨床觀察冷凍治療后，不僅翼狀胬肉術后復發率降低，而且術區外觀及結膜顏色接近正常，患者也比較滿意，達到手術切除與外觀恢復的雙重效果。

綜上，經作者長期觀察研究，冷凍療法作為胬肉手術治療后的輔助治療手段，具有簡、便、廉、驗的特點，值得臨床推廣應用。

［1］李冀，孫蘭萍，劉桂芬，等.翼狀胬肉手術治療研究進展.國際眼科雜志，2010，10(7):1333.

［2］鄭水蓮，俞佳，馬珂.絲裂霉素C在眼科的應用及并發癥.中國現代應用藥學雜志，2009，26(10):810.

［3］胡凱文，劉傳波，李泉旺.肺癌靶向消融治療進展.中國全科醫學雜志，2010，13(8B):2647.

［4］司同國，郭志.腫瘤冷凍免疫治療的研究進展.醫學綜述，2010，16(21):3249.