介入治療婦產(chǎn)科急性大出血169例的觀察與護(hù)理

劉曉 孫淑萍 李貴萍 張曉玲

臨床上由各種原因引起的婦產(chǎn)科急性大出血是一種極為常見的急癥，其難治性與突發(fā)性一直是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，嚴(yán)重影響了患者的生命安全［1］。傳統(tǒng)的治療方法，經(jīng)保守治療無(wú)效危及產(chǎn)婦生命的情況多采用骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)止血。前者技術(shù)難度大，且存在止血不徹底的可能;后者因此喪失生育能力，給育齡婦女帶來(lái)嚴(yán)重的心理壓力。近年來(lái)，血管介入治療因其操作簡(jiǎn)便、止血迅速同時(shí)保留了患者器官等優(yōu)勢(shì)已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科大出血的治療［2］。江西省婦幼保健院對(duì)169例婦產(chǎn)科大出血患者進(jìn)行動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，臨床療效好，止血速度快，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理觀察和體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2012年6月來(lái)我院進(jìn)行治療的婦產(chǎn)科急性大出血患者169例進(jìn)行分析總結(jié)。169例急性大出血患者均經(jīng)輸血、止血等保守治療無(wú)效后轉(zhuǎn)而進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療。年齡23～45歲，其中產(chǎn)后出血患者76例、晚期產(chǎn)后出血11例、胎盤植入13例、前置胎盤9例、切口妊娠31例、稽留流產(chǎn)4例、人工流產(chǎn)術(shù)后3例、宮內(nèi)死胎引產(chǎn)3例、宮頸妊娠9例、絨毛膜癌6例、侵蝕性葡萄胎3例、宮頸癌1例。出血量800～4500ml，平均失血量2200ml，均有明顯的血壓下降，其中79例存在失血性休克，68例患者在外院經(jīng)保守治療無(wú)效后轉(zhuǎn)入我院。

1.2 方法 在積極抗休克改善凝血功能等治療的同時(shí)，迅速作好術(shù)前準(zhǔn)備。采用Seldinger技術(shù)，局麻下經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，在血管數(shù)字減影術(shù)(DSA)及導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入一側(cè)子宮動(dòng)脈，行子宮動(dòng)脈造影，明確出血部位及出血?jiǎng)用};161例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，8例行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，栓塞材料為新鮮明膠海綿顆粒。經(jīng)DSA證實(shí)栓塞成功后拔出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)按壓10～15 min止血后加壓包扎。絨毛膜癌、侵蝕性葡萄胎和宮頸癌行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)加動(dòng)脈灌注化療藥。宮頸妊娠、胎盤植入、切口妊娠采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)加動(dòng)脈灌注甲氨喋呤(MTX)100 mg，根據(jù)胎盤血流及血hCG情況分別于栓塞術(shù)后3～7 d在B超或?qū)m腔鏡下行清宮術(shù)。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前、術(shù)中護(hù)理 婦產(chǎn)科大出血患者，出血量大，來(lái)勢(shì)兇猛，危及生命，應(yīng)迅速建立有效的靜脈通道，必要時(shí)行頸內(nèi)靜脈穿刺，快速補(bǔ)充血容量，保證充足氧供是搶救孕產(chǎn)婦生命的關(guān)鍵［3］。護(hù)理人員要積極配合醫(yī)生做好搶救物品和藥品的準(zhǔn)備。

病情觀察:嚴(yán)密觀察陰道出血量、顏色及子宮收縮情況、尿量、持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，血氧飽和度的高低是反映機(jī)體組織供氧的指標(biāo)之一。密切觀察患者神志的變化，注意患者的意識(shí)和表情。

心理護(hù)理:大出血患者多因發(fā)病突然，患者對(duì)介入治療缺乏了解而產(chǎn)生不同程度的焦慮。術(shù)前做好護(hù)患溝通，患者主要擔(dān)心介入治療的效果，害怕要切除子宮，擔(dān)心手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)給予耐心解釋，穩(wěn)定患者情緒，向患者及家屬介紹介入治療的優(yōu)點(diǎn)和效果以及手術(shù)的安全性，介紹同種病例，使患者情緒安定，打消顧慮，配合手術(shù)。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6 h，平臥24 h。做好術(shù)后健康宣教指導(dǎo)患者多飲水，有利于造影劑排泄，防止腎功能受損和預(yù)防感染，術(shù)后保留尿管1 d，記錄24 h尿量。嚴(yán)密觀察患者的生命體征每30 min觀察一次，連續(xù)6次，平穩(wěn)后改為每4 h觀察一次。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)誤栓引起的各種癥狀。穿刺部位壓迫1 kg的沙袋6 h，并密切:觀察穿刺部位有無(wú)滲血或皮下血腫形成，嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、皮色、感覺和運(yùn)動(dòng)功能有無(wú)異常，注意觀察穿刺的肢體有無(wú)“5P”癥:下肢疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙、無(wú)脈和蒼白［4］。若足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮膚蒼白冰涼，應(yīng)及時(shí)查明原因并處理;發(fā)生皮下血腫24 h內(nèi)行冷敷，24 h后行紅外線照射。術(shù)后密切觀察陰道出血的量、顏色，發(fā)現(xiàn)再次出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理;預(yù)防感染:監(jiān)測(cè)體溫變化，預(yù)防感染發(fā)生。保持穿刺部位敷料清潔干燥，如有滲血和污染及時(shí)更換敷料;保持外陰清潔，會(huì)陰擦洗1次/d;遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。針對(duì)不同病種進(jìn)行健康宣教，并發(fā)癥予以對(duì)癥處理，本組患者栓塞后，有61名患者出現(xiàn)較明顯的腹痛、臀部疼痛，以髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)患者疼痛明顯，通過使用鎮(zhèn)痛藥物和理療后，癥狀2～5 d逐漸消失。有49名患者出現(xiàn)低燒現(xiàn)象，患者平均體溫為38.4℃，通過藥物治療和促進(jìn)照影劑的排泄，持續(xù)2～4 d后退熱;16例患者有不同程度的皮下血腫，經(jīng)紅外線照射治療后3～7 d逐漸吸收;所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

通過對(duì)169例婦產(chǎn)科急性大出血患者行介入治療，配合輸血輸液抗休克等對(duì)癥治療，均順利通過介入手術(shù)，163例經(jīng)一次性動(dòng)脈栓塞術(shù)達(dá)到了止血的目的，陰道出血均在栓塞后半小時(shí)內(nèi)得到控制，子宮動(dòng)脈血流消失，3例行第二次栓塞術(shù)后達(dá)到止血目的。以上166例急性大出血患者通過介入治療，取得了保守治療的成功，避免了手術(shù)切除子宮，保住了生育器官。失敗病例3例，1例絨癌大出血患者1周后因再度出血行子宮切除術(shù)，1例晚期產(chǎn)后出血并感染24 h內(nèi)再度出血行子宮切除術(shù)，1例切口妊娠患者因血管畸形栓塞后3 d再度出血行子宮切除術(shù)。

3 討論

婦產(chǎn)科大出血在臨床上極為常見，導(dǎo)致大出血的因素常見于婦科惡性腫瘤、損傷、異常妊娠、產(chǎn)后等，臨床上這些患者均具有出血量大、致死率高等特點(diǎn)［5］。對(duì)于婦產(chǎn)科難治性大出血傳統(tǒng)救治方法存在技術(shù)難度難掌握、治療效果差、危險(xiǎn)系數(shù)高、影響生育等缺陷，并給患者帶來(lái)一定的身體損傷和心理壓力，為醫(yī)患所不取的方法［6］。血管介入治療具有快速止血，保留器官，對(duì)患者損傷小等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)已成為婦產(chǎn)科急性大出血挽救患者生命的重要手段。

婦產(chǎn)科急性大出血來(lái)勢(shì)兇猛，搶救時(shí)必須爭(zhēng)分奪秒，對(duì)休克患者注意保暖。根據(jù)患者情況正確判斷患者出血程度。立即開放兩路以上的靜脈通道，穿刺針選用留置針頭，便于保留和固定。快速輸液、輸血，補(bǔ)充血容量，提高機(jī)體的代償能力，使患者迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，確保搶救的成功率。通過對(duì)169例介入治療婦產(chǎn)科急性大出血患者的護(hù)理，體會(huì)到做好術(shù)前抗休克護(hù)理、心理護(hù)理和物品準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理至關(guān)重要。術(shù)中要求介入室護(hù)士操作迅速準(zhǔn)確，并與醫(yī)生密切協(xié)作。術(shù)后嚴(yán)密觀察并做好并發(fā)癥的護(hù)理，護(hù)理人員通過與患者和家屬的良好溝通，做好術(shù)前術(shù)后健康宣教達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的目的。通過護(hù)理人員的有效溝通和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是保證介入治療成功，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

［1］ 陶紅，江飛云，汪光慧.子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后大出血的臨床療效分析.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，7(7):769-770．

［2］ 陳蕓.介入栓塞治療難治性產(chǎn)后出血療效分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(36):44．

［3］ 孫華，王鴻志，趙鈾.選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)在婦科出血性疾病中的應(yīng)用.實(shí)用婦科雜志，2003，19(2):124．

［4］ 陳春林，劉萍.婦產(chǎn)科放射介入治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:429．

［5］ 譚曉明，蔡越飛，李淑榮，等.超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療婦產(chǎn)科大出血.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2006，10(7):51-52．

［6］ 江俊鋒.超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療婦科大出血的臨床分析. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(26):85-86．