介入治療婦產科急性大出血169例的觀察與護理

劉曉 孫淑萍 李貴萍 張曉玲

臨床上由各種原因引起的婦產科急性大出血是一種極為常見的急癥，其難治性與突發性一直是孕產婦死亡的最主要原因，嚴重影響了患者的生命安全［1］。傳統的治療方法，經保守治療無效危及產婦生命的情況多采用骼內動脈結扎術或子宮切除術止血。前者技術難度大，且存在止血不徹底的可能;后者因此喪失生育能力，給育齡婦女帶來嚴重的心理壓力。近年來，血管介入治療因其操作簡便、止血迅速同時保留了患者器官等優勢已廣泛應用于婦產科大出血的治療［2］。江西省婦幼保健院對169例婦產科大出血患者進行動脈栓塞術治療，臨床療效好，止血速度快，無并發癥發生，現將護理觀察和體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2012年6月來我院進行治療的婦產科急性大出血患者169例進行分析總結。169例急性大出血患者均經輸血、止血等保守治療無效后轉而進行動脈栓塞治療。年齡23～45歲，其中產后出血患者76例、晚期產后出血11例、胎盤植入13例、前置胎盤9例、切口妊娠31例、稽留流產4例、人工流產術后3例、宮內死胎引產3例、宮頸妊娠9例、絨毛膜癌6例、侵蝕性葡萄胎3例、宮頸癌1例。出血量800～4500ml，平均失血量2200ml，均有明顯的血壓下降，其中79例存在失血性休克，68例患者在外院經保守治療無效后轉入我院。

1.2 方法 在積極抗休克改善凝血功能等治療的同時，迅速作好術前準備。采用Seldinger技術，局麻下經皮右側股動脈穿刺插管，在血管數字減影術(DSA)及導絲引導下將導管插入一側子宮動脈，行子宮動脈造影，明確出血部位及出血動脈;161例行雙側子宮動脈栓塞術，8例行雙側髂內動脈栓塞術，栓塞材料為新鮮明膠海綿顆粒。經DSA證實栓塞成功后拔出導管，穿刺點按壓10～15 min止血后加壓包扎。絨毛膜癌、侵蝕性葡萄胎和宮頸癌行子宮動脈栓塞術加動脈灌注化療藥。宮頸妊娠、胎盤植入、切口妊娠采用子宮動脈栓塞術加動脈灌注甲氨喋呤(MTX)100 mg，根據胎盤血流及血hCG情況分別于栓塞術后3～7 d在B超或宮腔鏡下行清宮術。

1.3 護理

1.3.1 術前、術中護理 婦產科大出血患者，出血量大，來勢兇猛，危及生命，應迅速建立有效的靜脈通道，必要時行頸內靜脈穿刺，快速補充血容量，保證充足氧供是搶救孕產婦生命的關鍵［3］。護理人員要積極配合醫生做好搶救物品和藥品的準備。

病情觀察:嚴密觀察陰道出血量、顏色及子宮收縮情況、尿量、持續監測血壓、心率、血氧飽和度，血氧飽和度的高低是反映機體組織供氧的指標之一。密切觀察患者神志的變化，注意患者的意識和表情。

心理護理:大出血患者多因發病突然，患者對介入治療缺乏了解而產生不同程度的焦慮。術前做好護患溝通，患者主要擔心介入治療的效果，害怕要切除子宮，擔心手術出現并發癥，應給予耐心解釋，穩定患者情緒，向患者及家屬介紹介入治療的優點和效果以及手術的安全性，介紹同種病例，使患者情緒安定，打消顧慮，配合手術。

1.3.2 術后護理 術后穿刺側下肢制動6 h，平臥24 h。做好術后健康宣教指導患者多飲水，有利于造影劑排泄，防止腎功能受損和預防感染，術后保留尿管1 d，記錄24 h尿量。嚴密觀察患者的生命體征每30 min觀察一次，連續6次，平穩后改為每4 h觀察一次。嚴密監測有無誤栓引起的各種癥狀。穿刺部位壓迫1 kg的沙袋6 h，并密切:觀察穿刺部位有無滲血或皮下血腫形成，嚴密觀察足背動脈搏動、皮溫、皮色、感覺和運動功能有無異常，注意觀察穿刺的肢體有無“5P”癥:下肢疼痛、麻木、運動障礙、無脈和蒼白［4］。若足背動脈搏動消失，皮膚蒼白冰涼，應及時查明原因并處理;發生皮下血腫24 h內行冷敷，24 h后行紅外線照射。術后密切觀察陰道出血的量、顏色，發現再次出血應及時通知醫生處理;預防感染:監測體溫變化，預防感染發生。保持穿刺部位敷料清潔干燥，如有滲血和污染及時更換敷料;保持外陰清潔，會陰擦洗1次/d;遵醫囑應用抗生素預防感染。針對不同病種進行健康宣教，并發癥予以對癥處理，本組患者栓塞后，有61名患者出現較明顯的腹痛、臀部疼痛，以髂內動脈栓塞術患者疼痛明顯，通過使用鎮痛藥物和理療后，癥狀2～5 d逐漸消失。有49名患者出現低燒現象，患者平均體溫為38.4℃，通過藥物治療和促進照影劑的排泄，持續2～4 d后退熱;16例患者有不同程度的皮下血腫，經紅外線照射治療后3～7 d逐漸吸收;所有患者未出現嚴重并發癥。

2 結果

通過對169例婦產科急性大出血患者行介入治療，配合輸血輸液抗休克等對癥治療，均順利通過介入手術，163例經一次性動脈栓塞術達到了止血的目的，陰道出血均在栓塞后半小時內得到控制，子宮動脈血流消失，3例行第二次栓塞術后達到止血目的。以上166例急性大出血患者通過介入治療，取得了保守治療的成功，避免了手術切除子宮，保住了生育器官。失敗病例3例，1例絨癌大出血患者1周后因再度出血行子宮切除術，1例晚期產后出血并感染24 h內再度出血行子宮切除術，1例切口妊娠患者因血管畸形栓塞后3 d再度出血行子宮切除術。

3 討論

婦產科大出血在臨床上極為常見，導致大出血的因素常見于婦科惡性腫瘤、損傷、異常妊娠、產后等，臨床上這些患者均具有出血量大、致死率高等特點［5］。對于婦產科難治性大出血傳統救治方法存在技術難度難掌握、治療效果差、危險系數高、影響生育等缺陷，并給患者帶來一定的身體損傷和心理壓力，為醫患所不取的方法［6］。血管介入治療具有快速止血，保留器官，對患者損傷小等優點，近年來已成為婦產科急性大出血挽救患者生命的重要手段。

婦產科急性大出血來勢兇猛，搶救時必須爭分奪秒，對休克患者注意保暖。根據患者情況正確判斷患者出血程度。立即開放兩路以上的靜脈通道，穿刺針選用留置針頭，便于保留和固定。快速輸液、輸血，補充血容量，提高機體的代償能力，使患者迅速恢復有效循環血量，確保搶救的成功率。通過對169例介入治療婦產科急性大出血患者的護理，體會到做好術前抗休克護理、心理護理和物品準備，術中密切配合，術后并發癥的護理至關重要。術中要求介入室護士操作迅速準確，并與醫生密切協作。術后嚴密觀察并做好并發癥的護理，護理人員通過與患者和家屬的良好溝通，做好術前術后健康宣教達到減少術后并發癥促進術后康復的目的。通過護理人員的有效溝通和優質服務，是保證介入治療成功，提高患者術后生活質量的關鍵。

［1］ 陶紅，江飛云，汪光慧.子宮動脈栓塞治療產后大出血的臨床療效分析.醫學理論與實踐，2009，7(7):769-770．

［2］ 陳蕓.介入栓塞治療難治性產后出血療效分析.中國醫學創新，2009，6(36):44．

［3］ 孫華，王鴻志，趙鈾.選擇性動脈栓塞術在婦科出血性疾病中的應用.實用婦科雜志，2003，19(2):124．

［4］ 陳春林，劉萍.婦產科放射介入治療學.北京:人民衛生出版社，2003:429．

［5］ 譚曉明，蔡越飛，李淑榮，等.超選擇性子宮動脈栓塞治療婦產科大出血.中國臨床醫學影像雜志，2006，10(7):51-52．

［6］ 江俊鋒.超選擇性子宮動脈栓塞術治療婦科大出血的臨床分析. 當代醫學，2011，17(26):85-86．