小腦性共濟失調的體位康復訓練法

馬力

小腦是重要的運動調節中樞，維持身體平衡，調節肌張力及平衡，協調肢體運動。共濟失調是小腦病變的主要癥狀[1]。小腦性共濟失調的患者是由于中樞神經系統受到損傷，不能很好地控制軀干，四肢不能靈活而準確的完成各項活動，導致日常生活能力低下，嚴重影響患者的生活質量。我們在研究國內外相關康復方法的基礎上，根據中樞神經系統可塑性的原理，結合小腦性共濟失調的臨床特點，針對小腦性共濟失調的患者存在的問題，先后在臥、坐、跪、膝手位和站立、行走狀態下進行康復訓練，可以改善患者對軀干及四肢的控制能力，重新建立正常的運動模式。經過系統的康復治療，可以使患者逐漸提高中樞神經系統對運動肌肉的調控能力，使患者日常生活活動能力(ADL)[2]得到提高，

1 一般資料

60例小腦性共濟失調患者，年齡40～70歲;頭顱CT或MRI檢查提示小腦部位梗塞或出血為責任病灶;臨床表現和體征以共濟失調為主。病程半年以內者;病情不再進展，生命體征穩定，意識清醒，有治療恢復的欲望，能積極配合進行康復訓練。

2 治療方法

采用體位康復訓練的方法，分別在臥位、坐位、跪位、膝首位、站位、行走狀態下進行訓練。每日一次，每次40min，每周6d，3個月為一療程。具體訓練方法如下。

2.1 臥位 ①患者臥位，治療師通過分別對肩、肘、腕關節和骨盆、膝、踝關節的壓縮，增加本體感覺的輸入。②肢體按照螺旋對角線方向練習，提高肢體的運動協調性。③分別練習肩、肘、腕關節和骨盆、膝、踝關節的運動控制。④進行翻身訓練。⑤進行搭橋訓練。

2.2 從臥位到坐位 患者仰臥，移至床邊，翻身轉換成側臥位，然后用前臂支撐，完成坐起的動作。如有困難，治療師可予以輔助:推其頭部、下壓小腿及足。

2.3 坐位 ①患者能不用支持地穩坐片刻，就輕輕地推或拉，使其重心輕微地移位，以誘發他的自動態平衡反應。②患者坐位，雙足平放地上，背部無支持，手伸向前方，伸展脊柱、前傾骨盆，同時保持頭的空間定向。患者如能保持此體位，治療師對肩、肘、腕關節和骨盆、膝、踝關節分別壓縮，幫助患者了解其身體部位和位置，增加本體感覺的輸入。③患者保持坐位，練習向各個方向轉移體重，練習骨盆的運動，進而抬起一手并探取物品。注意要保持軀干穩定、骨盆前傾和脊柱伸直狀態。④改善視固定和眼、手協調，使患者能利用視覺幫助穩定。患者上肢在空間不同的地方定位和控制，促進肩胛帶的控制。⑤讓患者坐在由治療師穩定住的體操球上，雙上肢支撐在前方小桌上，在保持骨盆前傾和脊柱伸直的情況下，利用球的靈活性練習向各個方向轉移體重。⑥改善言語的不協調，包括在穩定位置上控制呼氣和用手在肋上加壓以助呼氣。

2.4 膝手位 患者取膝手位，在能控制靜止姿勢的情況下，完成重心向前、向后的移動。能較好地控制膝手位后，練習三點支撐、兩點支撐(將一側上肢和另一側下肢抬起)，保持姿勢穩定。治療師可根據患者情況予以輔助，或稍加外力破壞姿勢的穩定，誘發患者的調整反應。

2.5 跪位 ①訓練初期練習靜態姿勢控制，然后增加難度，施加外力破壞姿勢的穩定，誘發調整反應，要在掌握動作的情況下提高難度。②跪位步行訓練:注意髖關節要充分伸展，骨盆與雙肩向相反方向旋轉。

2.6 從坐位到立位 當患者坐位平衡反應充分后，可進行從坐位到立位的訓練。①患者取坐位，雙足全腳掌著地，開始利用訓練球令患者扶球身體重心前移，治療師可協助扶球并向前滾動球體，完成軀干屈曲。逐漸使頭部前伸超過足尖，膝關節超過足尖。②待以上動作能完成較好后，讓患者雙上肢自然下垂，在身體對稱重心前移的姿勢下，練習伸展軀干完成起立動作。

2.7 從立位到坐位 方法同上，順序相反。

讓患者雙上肢自然下垂站立，在身體對稱重心下移的姿勢下，練習屈曲軀干完成坐下動作。

2.8 站位 ①站立位平衡訓練:患者保持站位，體重移向站立的下肢，在正常支持基底上(即站立時兩足距離正常而不是患者由于害怕不穩定而使兩足的距離加大)和在抗重力的位置上訓練平衡，練習對髖伸肌和外展肌的控制。患者保持站位，治療師可在各個方向上應用交替的輕拍，以保持直立位平衡的能力。訓練患者恢復正常的中線感和垂直感，以便他們在運動中有返回中線的參考點。在患者的運動中，引入旋轉的成分，減輕患者因害怕失調而不自主地或自主地對其運動的限制。①平行杠內重心轉移訓練。③單腿站立訓練。

2.9 步行 ①平行杠內練習:負重訓練;重心左右移動訓練;重心前后移動訓練。在近端加重量(沙袋)0.2kg～2kg以增加軀干和近端的穩定性以降低遠端運動的錯誤。②助行器下步行練習。③患者可在地板上預先標好的腳印上行走練習，以練習在窄基底上行走和使步距對稱。④練習對稱的步行，可用下面方式踏步:A、與節拍器或音樂同步;B、與治療師的計數同步;C、與患者自己的計數同步;D、治療師控制患者的肩，使肩活動與正常走路的姿勢同步。⑤為訓練步行和推進步態活動，可讓患者:A、走或跨越障礙物;B、彎腰拾物或探取物品以改變重心的高度，加強重心轉移的難度。⑥上、下階梯練習

3 結果

經過系統的康復治療后，患者的共濟失調得到明顯改善，對軀干及四肢的控制能力增強，精細、協調運動能力明顯提高，可以重新建立正常的運動模式，日常生活活動能力明顯改善。

4 討論

小腦性共濟失調是由于中樞神經系統受損導致的協調性功能障礙。現代康復醫學認為:通過中樞神經系統結構上的重組和功能上的代償，使腦細胞可通過軸突再生、樹突發芽及改變突觸閾值等途徑恢復正常功能。通過協調性康復功能訓練可以讓患者在主動意識控制下，訓練其在神經系統中形成預編程序，自動的、多塊肌肉協調運動的記憶印跡，從而使患者能夠重新獲得隨意再現多塊肌肉協調、主動運動的能力[3]。通過在不同體位下對肢體、軀干、手、足進行協調性的康復訓練，并反復強化練習，這種過程將被學會并存儲，并且在不斷重復的過程中，完成這種動作所花費的精力會越來越少，逐漸接近正常模式。通過進行反復正確模式的練習，可以改善患者的肢體運動控制，改善其精細及協調性運動，提高患者的日常生活活動能力。

[1]王維治.神經病學.第5版.人民衛生出版社，2005:39．

[2]燕鐵斌，竇祖林.實用癱瘓康復.人民衛生出版社，1999:174．

[3]紀樹榮.運動療法技術學.華夏出版社，2004:141．