胰腺癌早期診斷治療及臨床研究進(jìn)展

楊天華

胰腺癌在腫瘤發(fā)病中排第五位，在我國上升趨勢，是一種早期診斷困難、進(jìn)展迅速、預(yù)后極差的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，因此，近年來對探討胰腺癌早期診斷及治療方法的進(jìn)展日趨重視，積極早期及時進(jìn)行篩查，對于改善胰腺癌預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量意義重大。

1 早期胰腺癌診療情況

臨床的研究已經(jīng)認(rèn)識到，當(dāng)胰腺癌直徑小于1cm時，病變局限于導(dǎo)管皮內(nèi)，根治術(shù)后5年生存率可達(dá)100%，當(dāng)直徑＞1cm時，5年生存率降為17%～41%[1]，國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會的TNM分期(2002年第6版)將胰腺癌直徑＜2cm定位為Ⅰ期。

2 胰腺癌病因和發(fā)病機制研究進(jìn)展

現(xiàn)有文獻(xiàn)表明有多種因素與胰腺癌發(fā)病相關(guān)，包括環(huán)境因素、內(nèi)外科疾病因素、遺傳因素和職業(yè)因素，基因突變，有研究表明端粒酶活化在胰腺癌發(fā)生中起重要作用。2004年哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院對胰腺癌危險因子進(jìn)行分級，已明確危險因子有吸煙、家族史、基因突變?nèi)鏐RCA2基因突變、K-ras原癌基因突變;中度級別可疑危險因素包括慢性胰腺炎、糖尿病、肥胖;低級別危險因素包括運動量，長期服用非甾體消炎藥、及糖類攝入過多等。在眾多胰腺癌危險因素中，一些臨床病歷隨訪分析提示:長期患慢性胰腺炎的患者，發(fā)展為胰腺癌危險性明顯高于普通人群，病因?qū)W及病理學(xué)方面的分析認(rèn)為，胰腺的慢性炎癥逐漸破壞和損傷胰腺的正常生物屏障，長期刺激可誘發(fā)胰腺癌。另外糖尿病與胰腺癌關(guān)系一直是臨床流行病學(xué)研究熱點，長期糖尿病是胰腺癌危險因素，新的初發(fā)糖尿病是胰腺癌早期癥狀之一。Mayo Clinic提出了早期胰腺癌篩查策略:即將新的初發(fā)糖尿病患者作為早期胰腺癌篩查指標(biāo)。初次篩查發(fā)現(xiàn)新的糖尿病患者，即開始二次篩查，即檢測胰腺癌相關(guān)糖尿病標(biāo)記物，最后通過影像學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查加以確診[2]。

3 胰腺癌診斷方法研究進(jìn)展

3.1 癥狀與體征 胰腺癌早期癥狀為上腹部不適或隱痛、脹痛、鈍痛，極易與胃腸肝膽疾病相混淆，胰頭癌以腹痛、黃疸、上腹部飽脹不適為最多見，胰腺體尾癌則以腹痛、上腹部飽脹不適、腰背痛為最多見，厭油膩、體重減輕而無其他原因易是早期臨床經(jīng)常表現(xiàn)之一。早期查體多無陽性體征。中上腹及左中上腹部壓痛值得注意。腹部腫塊、腹水、肝膽腫大、黃疸多為中晚期表現(xiàn)。

3.2 超聲影像檢查 腹部胰腺超聲檢查典型表現(xiàn)為低回聲、回聲不均勻、邊緣不規(guī)則的實性腫物，當(dāng)胰頭部直徑大于4cm時常提示胰頭部占位，可以作為普查和初篩的方法;超聲內(nèi)鏡(EUS)和胰管內(nèi)超聲(IDUS)可測到＜1cm的小胰癌，并且在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下可行胰腺腫塊穿刺針吸活檢(EUSFNA)，EUS-FNA診斷胰腺癌敏感性和特異性分別達(dá)84%和97%;三維超聲內(nèi)鏡和三維腔內(nèi)超聲有利于觀察病灶空間結(jié)構(gòu)和比鄰關(guān)系。

3.3 CT影像 超薄多層螺旋CT(MDCT)目前被很多學(xué)者認(rèn)為是胰腺癌診斷和分期首選方法，早期胰腺癌表現(xiàn)除了顯示為低密度腫塊直接征象外，其間接征象的顯示對診斷很重要，隨著掃描和數(shù)據(jù)處理技術(shù)的進(jìn)步，三維重建、曲面重建及三維多重膽管攝影技術(shù)發(fā)展并應(yīng)用于腫瘤的早期診斷上。

3.4 ERCP 是鑒別診斷胰膽管疾病的重要手段對胰腺癌診斷敏感性70%～90%，特異性50%～94.3%，可通過ERCP獲得細(xì)胞學(xué)診斷，日本學(xué)者2009年報道一種改進(jìn)ERCP方法，采用一種導(dǎo)絲引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)檢查敏感性提高93%，特異性提高100%，是一個值得期待方法[3]。

3.5 MRIMRCP是MR水成像，主要原理是利用體內(nèi)含水量大的液體(胰膽液、腦脊液、尿液)作為天然對比，使圖像黑白分明，使含液腔是、更清晰。

3.6 胰管鏡 基于ERCP經(jīng)口胰管鏡，(POPS)就是利用胰管鏡通過十二指腸鏡鉗道插入胰管，直接觀察胰管內(nèi)病變，對小胰腺癌發(fā)現(xiàn)具有極大應(yīng)用價值。[4]，

3.7 血清腫瘤標(biāo)記物 CA199 CA50 CA195 CA242是臨床上常用腫瘤標(biāo)記物，聯(lián)合檢測可提高敏感性和特異性，其中CA199檢測可以作為早期診斷重要證據(jù)[5];CEA對胰腺癌診斷敏感性為30%～60%。

3.8 基因腫瘤標(biāo)志物 K-Ras是與胰腺癌關(guān)系最密切的原癌基因之一，K-Ras基因突變主要發(fā)生在胰腺癌早期階段，其突變率為75%～100%，在胰腺癌早期診斷及預(yù)后判斷上具有重要意義。P53基因是與胰腺癌關(guān)系最密切抑癌基因之一，因此P53基因失活可作為胰腺癌特異性腫瘤標(biāo)志物，端粒酶的表達(dá)與胰腺癌臨床分期、診斷及預(yù)后關(guān)系密切，測定胰腺組織端粒酶活性有助于胰腺良惡性疾病鑒別診斷。

4 胰腺癌治療進(jìn)展

4.1 手術(shù)根治切除 目前胰腺癌的治療仍以可切除病歷要爭取手術(shù)根治切除為主。

4.2 胰腺癌的微創(chuàng)治療 胰腺癌手術(shù)不可切除的可采用姑息微創(chuàng)治療，內(nèi)鏡下胰管支架植入術(shù)，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下綜合治療;腹腔鏡下胰腺癌放射粒子植入術(shù);腹腔鏡下胰腺癌射頻消融術(shù);影像學(xué)引導(dǎo)下胰腺癌局部冷凍、微波治療等。

4.3 胰腺癌輔助治療 包括化療、放療、介入治療、高功率聚焦超聲治療、胰腺癌基因治療、胰腺癌免疫治療。其中抗EGFR分子靶向藥物表皮生長因子受體(EGFR)及其受體過度表達(dá)，導(dǎo)致了腫瘤新生血管形成，促使腫瘤發(fā)展，抗VEGFR藥物目前主要作用于VEGFR配體的貝伐珠單抗。

總體上看，胰腺癌的早期診斷和治療還任重道遠(yuǎn)，需要我們利用流行病學(xué)手段確定其高危因素及早監(jiān)測高危人群，合理利用影像學(xué)檢查手段并盡快發(fā)現(xiàn)新的有價值標(biāo)志物應(yīng)用于早期診斷，為最終實現(xiàn)胰腺癌治療突破，提高患者生存質(zhì)量。

[1]任建林，焦興元.現(xiàn)代消化病診療學(xué):659-683．

[2]趙海華，朱明華.胰腺癌相關(guān)基因研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2006，12(5):257-259．

[3]劉軍，袁耀宗.胰腺癌基礎(chǔ)與臨床研究若干進(jìn)展.消化病新視野，2009:109-117．

[4]朱景凱，傅春彬.胰腺癌早期診治研究現(xiàn)狀及進(jìn)展.消化系統(tǒng)疾病最新指南，2011:86-88．

[5]Hiroyuk U，Koichi T，Eriko M.Scraping cytology with a guidewire for pancreatic-ductal sttictures Gintest En dosc 2009 electric edition．