普查方法的應用與子宮頸癌相關問題的探討

洪馨

子宮頸癌是婦女最常見的惡性腫瘤，占女性癌的第二位。全球每年大約有50萬新發宮頸癌病例，約20萬人死于宮頸癌[1]，因此宮頸癌對女性的健康和生命造成了嚴重威脅。數十年，全國許多地方相繼開展宮頸癌人群普查普治，在降低發病率死亡率取得了一定實效。另外，通過普查方法的開展，對普查數據的分析，我們看到了普查開展的不均衡性、宮頸癌發病的年輕化趨勢及HPV是宮頸癌致病的主要因素等相關問題，下面我們就探討一下這些問題。

1 普查方法的應用

1.1 宮頸刮片細胞學檢查 傳統巴氏涂片采用婦科木制刮板刮取宮頸和宮頸管內的上皮細胞，均勻地涂抹在玻片上，經95%酒精固定、巴氏染色。這種方法對早期發現子宮頸癌發揮很重要作用，但其假陰性率高達10%～20%以上，所以逐漸被新的方法取代。

1.2 TCT檢測技術 采用特殊的宮頸刷收集宮頸口和頸管的脫落上皮細胞，將收集的細胞洗入盛有Thinprep保存液的小瓶內，制成薄層細胞涂片，經95%酒精固定、巴氏染色。這種方法是目前國際上最先進的宮頸癌檢查技術，明顯提高了標本滿意度及宮頸異常細胞檢出率，檢出率達100%。同時還能發現癌前病變。

1.3 陰道鏡檢查 用3%醋酸棉球涂擦宮頸陰道部，使上皮凈化并腫脹。精密觀察血管時應加綠色濾光鏡片，并放大20倍。最后涂以復方碘液，碘試驗陰性區或可疑病變部位，取活檢送病理檢查。據統計，如能在陰道鏡檢查的協助下取活檢，早期宮頸癌診斷準確率達98%左右。但陰道鏡檢查不能代替刮片細胞學檢查及活體組織檢查，也不能發現宮頸管內病變。

1.4 宮頸和頸管活體組織檢查 在宮頸刮片細胞學檢查為Ⅲ～Ⅳ級以上涂片，但宮頸活檢為陰性時，應在宮頸鱗一柱交界部的6，9，12和3點處取四點活檢，或在碘試驗不著色區及可疑癌變部位，取多處組織，并進行切片檢查，或應用小刮匙搔刮宮頸管，將刮出物送病理檢查.診斷結果分別為子宮頸炎、CIN1、CIN2、CIN3及侵潤性子宮頸鱗癌(ISCC)。

1.5 HPV檢測 取病變組織和局部組織粘液、分泌物進行HPV-DNA檢測。PCR技術具有特異性強、靈敏度高、操作簡便、省時，對待檢原始材料質量要求低等特點。目前認為PCR技術是檢測HPV-DNA及分型的最好方法，是當今用于HPV感染診斷最常用的，世界各國婦產科學會均推薦將HPV檢測用于宮頸癌早期篩查，以濃縮高風險人群，便于有效監控，早期發現宮頸癌。

以上是普查宮頸癌的常用方法，各地普查工作的開展要因地制宜，結合篩查地區的實際情況，充分發揮各種技術作用，更好地開展普查工作。

2 通過對各地普查數據分析，我們看到當前普查工作的不均衡性

在國外及國內經濟發達地區，由于子宮頸癌普查的廣泛開展，使得子宮頸癌的患病率得到了控制，患病率及死亡率顯著下降[2]。在我國，子宮頸癌病死率由20世紀70年代的5.29/10萬降至90年代的1.64/10，下降幅度達 60%～90%[3]。這說明普查工作在這些地區起到了一定實效。而在邊遠山區、經濟落后地區由于醫療衛生質量條件差，人力、物力資源有限，不能廣泛、持久、有效的開展子宮頸癌的普查，使得這些地區患病率逐年上升。例如陶林等對新疆喀什地區維族婦女普查后通過統計學分析得出患病率為622/10萬[4]。較1996年普查數據有升高趨勢。因此在這些地區廣泛開展宮頸癌普查尤為重要。現在不僅把普查工作普及到各個地區外，還要進行宣教，把防癌知識普及到各處，共同達到預防的目的。另外在開展普查工作時，要選擇高效、合理、規范、經濟的篩查方法，提高宮頸病變的檢出的敏感性和特異性，最大限度降低宮頸癌對婦女健康生命威脅。

3 通過對各地普查數據的分析，現在宮頸癌發病年齡呈現年輕化趨勢

在過去發病高峰45～55歲，而現在最年輕的23歲，年齡分布在34～48歲。其中40歲以下33.3%，40～48歲66.6%。近幾年來年輕婦女上升趨勢由20世紀50年代9%上升90年代24%，增加兩倍多，因此宮頸癌已嚴重威脅中青年女性健康和生命。那么，宮頸癌為什么出現年輕化呢?主要與現代生活水平提高、生活方式的改變、生活節奏加快及性觀念的改變有關。這些因素不僅使一些年輕女性易于感染人乳頭瘤病毒及患生殖道炎癥而且降低宮頸局部組織免疫力，給致癌物以可乘之機。另外，年輕女性雌激素水平和性交頻率高且鱗-柱交界處位于子宮頸外口，接觸性出血為首發癥狀。另外，年輕婦女陰道分泌物增多，不規則出血時多考慮陰道炎、月經不調、子宮內節育環，很少考慮宮頸癌[5]這些要特別引起我們注意，以免誤診、誤治。對年輕婦女防治宮頸癌除了定期普查外，還應進行正確的健康指導，提供安全的防止性傳播疾病的避孕方式，鼓勵潔身自好和良好的家庭理念，是減少年輕宮頸癌發生的重要環節，這需要全社會各界人士的共同努力。

4 通過對各地普查數據的分析，我們看到HPV感染是宮頸癌的主要致病因素

高危型HPV感染WHO與1992年宣布是引起宮頸癌變的首要因素，1993國際癌癥研究機構專題討論會認為HPV感染是宮頸癌重要病因.那么HPV是一種什么樣的病毒呢?HPV是一種部位特異的DNA病毒，在上皮及黏膜的表面復制繁殖，子宮頸鱗狀上皮細胞連接處是HPV的易感部位，大部分免疫系統正常的人感染HPV后可以自行清除病毒并且不會發病但是病毒的持續感染卻易誘發宮頸疾病。目前已鑒定的人乳頭瘤病毒達100余種，其中高危型如16、18與宮頸癌變CIN的發生相關。1999年由IARC組織在22個國家進行了針對引起侵潤性宮頸癌(ICC)的HPV類型調查組織學確診為ICC的1035個病例中99.7%發現HPV陽性，其中HPV類型主要為HPV16(53%)和HPV18(15%)，并且通過多人普查研究顯示子宮頸癌中HPV16和HPV18占90%成為占據絕對優勢的亞型，這與IARC的多中心研究結果一致。隨著宮頸癌病因的進一步明確，我們對已婚婦女定期HPV檢測就成為宮頸癌防治措施中的一項內容。隨著對HPV病毒的深入研究目前采用HPV疫苗防治HPV感染也成為了一項措施，這些措施對于控制HPV流行.降低宮頸癌的患病率和死亡率都非常重要。

綜上所述，對宮頸癌這種威脅婦女健康和生命的惡性腫瘤，普查工作是降低其發病率和死亡率有效措施。同時普查工作也帶來了一些宮頸癌的相關問題，還有待我們進一步研究探討，這將對宮頸癌的防治具有重大的現實意義。

[1]Park in D M，Bray F，Ferlay J，et al.Global cancer stat is tics，2002．CA Cancer J Clin，2005，55(2):74-108．

[2]W rightT C，Cox JT，Massad L S，et al.2001 con sensus guide lines for them angagement of women with cervical Cological abnorm alities．JAMA，2002，2(16):2120-2129．

[3]王啟俊，祝偉星，邢秀梅，等．北京城區居民1982年～1997年癌癥發病趨勢．中國腫瘤，2001，10(9):507-508．

[4]陶林，賈薇，楊安強，等，普查方法的聯合應用與新疆喀什地區維族婦女子宮頸癌的調查分析．臨床與實驗病理雜志，2010，26(4)．

[5]倪鳳云，張梅月．子宮頸癌發病年輕化臨床回顧性分析．實用診斷與治療雜志，2004，(4):63．