鼻部黏膜惡性黑色素瘤最新研究進展

蘇玉佩 陶澤璋

鼻黏膜惡性黑色素瘤好發于鼻中隔，中、下鼻甲，鼻竇最常見為上頜竇，其次為篩竇黏膜等部位，且鼻腔黏膜惡性黑色素瘤的發生率要高于鼻竇。單側鼻出血及鼻塞是鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤的早期主要臨床表現，隨著疾病發展會伴隨出現視覺損害、疼痛、面部變形及鼻漏等癥狀。

1 診斷

依據可靠病史、臨床表現及相關輔助檢查，可初步診斷。纖維鼻咽喉鏡檢查可直觀的發現鼻腔內部的黏膜惡性黑色素瘤，鏡下可見淡藍色、黑色或者無色黏膜樣變，局部可見黏膜潰瘍。CT主要評價腫瘤的原發部位及頸淋巴結的情況。MRI主要評價鼻竇腫瘤的范圍，對于有顱底侵犯和親神經性轉移的病變更加直觀。而免疫組化檢查則是鼻黏膜惡性黑色素瘤的診斷金標準。

2 分期

鼻黏膜惡性黑色素瘤發病少見，美國癌癥分期聯合協會(AJCC)對鼻部惡性黑色素瘤的臨床分期沒有做出嚴格標準，臨床上應用最廣的則是Ballantyne's分期標準:Ⅰ期:腫瘤局限于原發部位;Ⅱ期腫瘤有區域淋巴結轉移;Ⅲ腫瘤有遠處轉移。這種分期方法簡單而且適用于大部分的黏膜惡性黑色素瘤，但對于病變局限于原發灶的患者來說，它卻不能提供有效的預后信息。

3 治療

3.1 手術 手術切除原發腫瘤是鼻黏膜惡性黑色素瘤的首選治療方法。鼻內鏡下腫瘤切除主要適用局限于鼻腔的Ⅰ期微小病變患者。因為腫瘤的多發性與安全切緣選擇的問題，鼻內鏡徑路仍存在爭議。鼻腫瘤切除術適用于所有鼻部腫瘤，尤其位于篩竇及上頜竇內腫瘤。由于解剖部位的局限性，手術切緣的選擇主要取決于病變范圍及手術過程中的冰凍切片檢查，根據術中病變所見及冰凍切片結果，可對腫瘤行大部分切除或完全切除。對于術前診斷有頸部淋巴結轉移者，則需行頸部淋巴結清掃。

3.2 放療 黏膜性惡性黑色素瘤對放療敏，但其放療劑量仍存在爭議。在Moreno等的研究中運用大劑量(54 Gy)的照射，腫瘤的局部控制率得到改善，復發率降低。但在J.Thariat的研究中，大劑量放療對腫瘤的局部控制卻無明顯影響。大劑量X射線、γ線放療的同時，副作用也越大。大劑量放療可侵害視覺系統、大腦中樞系統及黏膜等，可造成視神經損傷、中樞神經損傷、局部嚴重黏膜炎的不良后果。臨床上大劑量少次放療效果與標準放療劑量相同，這樣即可達到治療效果，又避免了嚴重的化療副作用。

3.3 化療 主要適用于手術失敗和有遠處轉移患者。主要化療藥物為達卡巴嗪、順鉑、雷莫司汀及他莫昔芬。臨床上運用的最多的化療藥物是達卡巴溱，其作用效果具有高選擇性，只有少部分患者對其治療有反應。化療對于疾病的復發及預后無明顯影響，僅緩解患者的病痛，一定程度上改善患者的生存質量。

3.4 免疫治療 是針對惡性黑色素瘤最有效的輔助治療，在美國和加拿大等國家，高劑量的INF-a被定為惡性黑色素瘤伴淋巴結轉移的標準輔助治療，但其具體療效仍在研究階段。細胞因子如白細胞介素及a干擾素主要用于一期腫瘤手術后的預防性治療，效果較好;卡介苗(BUG)聯合細胞因子的療效則仍在研究中，近來發現BRAF癌基因在黑素細胞中高表達，而針對癌基因的靶細胞治療已經開始研究。免疫治療對于疾病的預后及轉歸有積極作用，聯合靶細胞的生物免疫治療將是未來黏膜惡性黑色素瘤治療的發展方向。

4 預后

鼻黏膜性惡性黑色素瘤局部復發率及轉移率高，預后差，5年生存率大約為5%～30%。腫瘤的分期對于疾病的預后有重要意義。除了分期外，其他因素對于預后也有一定影響:①年齡，年齡超過60歲的患者預后較差。②發生部位，原發于鼻腔與鼻竇的惡性黑色素瘤的5年生存率有顯著差異，前者為30.9%，后者為0。③腫瘤的大小及形態，資料顯示，腫瘤大小≥5 mm的患者，預后差，部潰瘍形成則預后更差。④治療方法，手術方式及腫瘤切緣對腫瘤的預后有重要影響。目前還沒有證據表明鼻黏膜惡性黑色素瘤與性別有關，但局部淋巴結轉移及、遠處轉移及無色素癢病變、高細胞分裂、細胞多形性都被認為是影響預后的消極因素。

［1］ 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學．北京:人民衛生出版社，2005:2312298．

［2］ 任偉民，張友元.原發性鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤4例臨床病理分析．診斷病理學雜志，2011，18(2):1007-8096．