腺性輸尿管炎的診治與病理特征(附1例報(bào)告)

郝志軒 任來成

腺性輸尿管炎為移行上皮增生伴腺上皮化生的良性病變，臨床上少見。現(xiàn)有我們收治的1例腺性輸尿管炎患者，報(bào)告如下:

1 病例報(bào)告

患者，男，25歲。因入院前3個(gè)月出現(xiàn)間歇無痛肉眼血尿，呈濃茶水樣，不伴腰痛、尿頻、尿急、腹痛、腹瀉、黑便、發(fā)熱盜汗等。1月前加重仍無任何伴隨癥狀，入院前曾給于抗炎治療，效果不佳。于2009年11月12日收住入院，體格檢查無異常。腹部CT未見異常;逆行腎盂造影檢查示:右腎輕度積水，右輸尿管中段狹窄，長約3 cm。尿常規(guī)檢查:潛血3+，細(xì)菌計(jì)數(shù)增高。膀胱鏡檢查:雙側(cè)輸尿管口清晰，各壁未見新生物，右側(cè)輸尿管噴血。同年的11月20日在全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中見輸尿管在第3、4腰椎間位置可見一狹窄段，長約2.5 cm，其近端輸尿管擴(kuò)張，縱行剖開病變段輸尿管，可見黏膜有散在結(jié)節(jié)狀隆起，管壁增厚，管腔變窄，取狹窄段組織快速冰凍檢查，結(jié)果回報(bào):鏡下病變符合腺性結(jié)節(jié)性輸尿管炎。遂行右側(cè)輸尿管狹窄段切除吻合術(shù)。并留置雙J管。術(shù)后石蠟切片病檢支持冰凍結(jié)果。術(shù)后隨訪10個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2 討論

在尿路的腺性炎癥中，腺性膀胱炎較為多見，輸尿管與膀胱同屬于移行上皮，但腺性輸尿管較為罕見研究也較少。對于該病發(fā)病原因仍不是很明確，可能包括先天因素、尿內(nèi)毒性物質(zhì)刺激、慢性炎癥、機(jī)械刺激、機(jī)體免疫平衡失調(diào)等［1］，最為常見的有泌尿道的結(jié)石［2］、腫瘤發(fā)生和生長過程的長期刺激以及一些尿路的慢性炎癥等。但具體的發(fā)病機(jī)制目前不是很清楚，有些研究發(fā)現(xiàn)某些信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路如促分裂原激活蛋白激酶(mitogenactivated protein kinase，MAPK)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的激活［3］和一些蛋白的表達(dá)如RasP21有一定的作用［4］。

移行上皮的腺性炎癥是一種增生伴化生的一種病變，組織類型可以分為四種［5、7］即:移行細(xì)胞型:由于泌尿道長期慢性炎癥刺激后，移行上皮基底層細(xì)胞局部增生形成實(shí)性上皮巢和向固有層內(nèi)生長的結(jié)果，這些實(shí)性上皮巢稱Von.Brunn巢，大部分巢內(nèi)有腺樣化生。粘液染色常為陰性;腸上皮型:類似結(jié)腸上皮，并有杯狀細(xì)胞存在，可以分泌大量的粘液;前列腺上皮型:上皮呈立方或假復(fù)層，類似前列腺腺泡，腺腔內(nèi)可見PAS陽性的濃縮分泌物，與前列腺石類似［6］;混合型:可泌尿-腺上皮混合，也可泌尿-前列腺上皮混合。增生的上皮巢與表面黏膜失去聯(lián)系，并由于上皮細(xì)胞分泌的粘液和脫落的細(xì)胞碎屑積聚而形成囊腺狀。Von.Bruun巢、囊性輸尿管炎及腺性輸尿管炎是輸尿管黏膜發(fā)生腺性增生改變的常見的反應(yīng)性變化［8］。腺性輸尿管炎至今尚未有惡變的報(bào)道，但不能否定有惡變的可能，故在治療時(shí)要診斷明確，與輸尿管癌相鑒別。同屬泌尿道移行上皮，腺性膀胱炎可以惡變?yōu)榘螂紫侔?］，大多數(shù)情況與膀胱癌屬于同時(shí)存在，所以在診斷的過程中，要以病理診斷為主。

腺行輸尿管炎作為增生性炎癥，可以使輸尿管管壁增厚變硬，管腔狹窄，表面黏膜壞死脫落，可以導(dǎo)致腎臟積水，患者常有腰背部的脹痛，嚴(yán)重時(shí)可以腹部觸及到包塊。積水的腎易繼發(fā)感染，常以發(fā)熱、肉眼血尿、膿尿和尿路刺激癥狀就診，使用抗生素后癥狀可以緩解，但復(fù)發(fā)的可能性很大，再次感染可能對腎臟的損害更大。腺性輸尿管炎常合并結(jié)石，患者可以出現(xiàn)血尿、腹痛、輸尿管走行區(qū)的壓痛，伴有感染時(shí)可以出現(xiàn)膀胱刺激癥狀。也可只有無痛性血尿癥狀，要與泌尿系的腫瘤和單純結(jié)石互相鑒別。

對于腺性輸尿管炎的診斷應(yīng)建立在病理診斷基礎(chǔ)上。選用超聲作為腎積水的常規(guī)篩選檢查，但特異性比較差;CT和MRI可以清楚顯示輸尿管管腔內(nèi)的占位、積水的程度、與周圍組織的關(guān)系，但不能定性診斷;靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影可以明確狹窄位置和積水腎功能損害情況;影像學(xué)改變應(yīng)與輸尿管腫瘤、陰性結(jié)石相鑒別，腫瘤一般是惡性的浸潤性生長，造影檢查可見管壁不規(guī)則增厚，充盈缺損可以為卵圓形，蟲蝕狀邊緣不清晰。輸尿管鏡取活檢明確腺性輸尿管病變的性質(zhì)，可見黏膜的慢性炎癥。手術(shù)是去除病變組織，解除輸尿管梗阻最直接有效的方法。臨床上較常見的是開放性手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是病變組織殘留少，可以減少復(fù)發(fā)的可能，對于輸尿管壁硬化嚴(yán)重，管腔狹窄程度高無法行腔鏡手術(shù)有很好的治療效果。缺點(diǎn)是:對患者的損傷比較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較長。腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是:手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，術(shù)后短時(shí)間就可出院，患者容易接受。缺點(diǎn):病變組織切除不干凈，易復(fù)發(fā)，需要隨訪，只能應(yīng)用于病變表淺，范圍較小的病變。腔鏡手術(shù)應(yīng)該盡量有效地去除病灶，減少復(fù)發(fā)的可能性，注意切除不已過深，否則會切穿造成輸尿管漏尿。

因此，腺性輸尿管炎的診斷，需要多種影像學(xué)檢查并結(jié)合病理學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。對于腺性輸尿管炎所致的腎積水，明確輸尿管管腔狹窄后，應(yīng)行輸尿管鏡取活檢明確病理診斷，不能盲目診斷為輸尿管腫瘤，診斷明確后根據(jù)病變的范圍、是否合并結(jié)石以及腎功能損害的程度選擇合適的手術(shù)方式，手術(shù)盡量切除病變組織，減少復(fù)發(fā)。

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