外剝內扎加皮橋整形術治療環狀混合痔的臨床觀察

梁瑞 陳連坤 徐風云

環狀混合痔是混合痔中一種嚴重的類型，各種傳統的手術方法不僅效果欠佳而且并發癥較多。為提高環狀混合痔手術后療效，保持肛管正常形態和功能，減少術后水腫、疼痛、尿潴留等并發癥，2010年1月至2010年10月我們對環狀混合痔采用外剝內扎加皮橋整形術治療，對術后并發癥、療效及療程進行觀察，治療效果滿意，尤其在防止術后肛緣水腫、術后疼痛及術后尿潴留等方面更令人滿意。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選自2010年1月至2010年10月期間，在我院住院治療的環狀混合痔(內痔部分分期均為Ⅱ～Ⅲ期)病例48例，均符合本課題納入標準，在患者自愿參加本次研究的基礎上，按納入標準納入病例，隨機分為兩組，觀察組(25例)，男11例，女14例，年齡22～70歲，平均46歲，病程2～38年，平均9年，內痔部分為Ⅱ期者8例，Ⅲ期者17例;對照組(23例)，男10例，女13例，年齡24～72歲，平均50歲，病程5～43年，平均8年，內痔部分為Ⅱ期者8例，Ⅲ期者15例。

所有病例均符合2000年中華醫學會外科分會肛腸外科學組制定的《痔的診斷暫行標準》［1］。經統計學分析，兩組病例術前在性別、年齡、病程、疾病分期的差異均無統計學意義，兩組具有可比性。

1.2 病例納入標準入選標準 ①患者年齡在20～75歲之間，性別不限。②Ⅱ～Ⅲ期環狀混合痔。③愿意參加本研究并能耐受手術、有完整的病史資料者。

排除標準:①伴有嚴重的心腦血管疾患，肝臟及造血系統等原發性疾病，不能耐受手術或可能會增加手術風險者。②伴有小便異常、肛門狹窄或大便失禁的患者，患嵌頓痔、炎性痔、全身感染性疾病者。③伴有糖尿病、維生素C缺乏等代謝系統病癥而可影響傷口愈合者。④合并有進行性臟腑結核的患者。⑤合并有梅毒、尖銳濕疣等性病的患者。⑥合并直腸其他疾病(肛瘺、膿腫等)、伴有肛門周圍之皮膚病的患者。⑦伴有機體惡性腫瘤的患者。⑧處于妊娠期或月經期的女性患者。

1.3 手術方法 ①治療組:肛腸科術前常規準備，排凈大便，骶管麻醉成功后，取俯臥位，常規消毒鋪單，擴肛顯露痔核。根據環狀混合痔的內痔區的痔核自然分界，分組處理，可作3～5個痔段的多區域的外剝內扎術。將準備切除之痔核的內痔與外痔部分各以一把皮鉗提起，沿外痔遠端的肛緣皮膚處作一“V”字切口，向上至齒線上0.5 cm，剝離其外痔部分的靜脈叢及血栓塊至齒線上內痔基底部，然后用血管鉗夾住內痔基底部，于鉗下的內痔基底部用7號絲線結扎，在線結外上方5 mm處剪除痔組織;用同法逐一處理其他各區域痔核，但注意結扎點不可在同一個平面，每個痔段之間保留約0.5～0.8 cm的皮橋和黏膜橋;若發現有小的內痔，給予1∶1消痔靈注射。此時，沿肛緣會有3～5個“V”字切口，在兩個切口之間，行皮橋整形切開縫合即:于齒線下0.5 cm行橫形切斷皮橋，清除皮橋下曲張之靜脈團、結締組織及切除冗長之皮贅，上下皮橋斷端用4號絲線縫合，使游離之肛管皮橋固定于內括約肌下緣，力求皮橋縫合無張力，肛管覆蓋皮膚平整。消毒肛內及縫合切口，油紗條置入引流，塔形紗塊壓迫，加壓包扎固定。②對照組:按傳統外剝內扎法，骶管麻醉成功后，取俯臥位，常規消毒鋪單，擴肛顯露痔核。作與肛緣垂直，圍繞痔核的梭形切口，切開皮膚及黏膜后，將痔組織自內括約肌淺方分離，頂端的痔蒂包括痔血管一同結扎，于扎線外0.5 cm處剪除痔核，修剪皮緣。其他痔核同法處理。

1.4 術后處理 兩組患者術后均進普食，靜脈滴注頭孢曲松鈉及甲硝唑，肛腸科常規用九華膏(醫院自制)換藥，1次/d，直至傷口愈合。疼痛者給曲馬多緩釋片100 mg口服，劇痛者杜冷丁50 mg肌內注射。術后第二天起排便，大便后用荊芥方洗劑(由大黃、五倍子、荊芥、防風等藥物組成，由本院制劑室制作)熏洗坐浴，6 d拆除治療組的縫線，7～11 d痔結扎線自動脫落。

1.5 療效判定標準 痊愈:癥狀或體征全部消失。顯效:70%≤癥狀或體征消失率＜100%。有效:50%≤癥狀或體征消失率＜70%。無效:癥狀或體征消失率＜50%。

1.6 統計學方法 所有數據用SPSS 13.0統計軟件分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 觀察組痊愈19例、顯效4例，顯愈率為92%;對照組痊愈16例、顯效3例，顯愈率為82.6%。兩組間差異無統計學意義(P=0.6297＞0.05)。創面愈合時間:觀察組為(15.0±2.9)d，對照組為(14.0±4.0)d，兩組間差異無統計學意義(P=0.3238＞0.05)。

2.2 術后并發癥 術后疼痛(需藥物止痛者):觀察組10例，對照組17例;創緣水腫(≥肛周1/4圈者)觀察組2例，對照組10例;尿潴留(需導尿者)觀察組3例，對照組10例。對照組痔核殘留3例以及傷口Ⅱ度明顯水腫均作修剪術處理。其中對照組出現1例肛門狹窄，后通過定期擴肛治愈。治療組與對照組術后疼痛、水腫、肛門狹窄、痔核殘留、尿潴留等并發癥程度以及發生率比較有顯著差異，表明術后并發癥發生程度及發生率治療組明顯低于對照組。兩組手術患者均未出現嚴重出血、肛門失禁等嚴重并發癥。

2.3 術后主要并發癥觀察標準 ①疼痛:Ⅰ度肛門輕度疼痛，不必處理者;Ⅱ度:肛門疼病，無明顯痛苦表情，服一般用止痛藥物可緩解;Ⅲ度:肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用杜冷丁類藥物方能止痛。②水腫:Ⅰ度:局部輕度水腫不影響活動;Ⅱ度:局部有明顯水腫，活動受限。③出血:Ⅰ度:便后手紙帶血或糞便外帶血少量;Ⅱ度:大便時排出較多血液和血塊，經一般處理可止血者;Ⅲ度:除上述癥狀外并出現出血性休克，需特殊處理者。④排尿障礙:排尿困難或導尿。⑤肛門狹窄:指術后肛門不能順利通過食指，大便細條者。⑥痔核殘留:指術后尚有外痔或內痔殘留。

3 討論

環狀混合痔患者肛管失去正常生理解剖結構，齒狀線下移或消失是混合痔中比較嚴重的一種類型，臨床上也比較常見，治療較為棘手。探索一種既可以徹底消除病癥，又能維護正常的肛管生理解剖結構的手術方式是目前治療環狀混合痔的研究方向［2］。外剝內扎術是目前臨床治療混合痔最常用的術式之一，是治療環狀混合痔的經典術式，療效確切，但傳統的外剝內扎術一次只能做3個切口，因為環狀混合痔病變范圍廣泛，切除過少影響了手術治療的“根治性”，術后容易造成痔核殘留、并發血栓痔和肛緣皮贅形成，所遺留皮橋部分術后容易水腫，甚至會引起術后切口感染等，癥狀容易復發，術后復發率可達10%左右;如果切除的組織過多，術后可伴有一定程度的肛門失禁或肛管狹窄［3］。本術式改良了傳統的混合痔外剝內扎術，按自然分界在肛緣采用微小切口剝離切除外痔結扎較大內痔核，較小的內痔以消痔靈注射處理，保留足夠的皮膚黏膜橋，盡量保存肛墊及ATZ區上皮組織，可防止肛門狹窄的發生，術后肛門反射及控便功能恢復良好;肛緣殘留的痔核采用橫形斷橋，潛行剝離皮下曲張的靜脈團、結締組織，切除冗長的皮贅，橫向縫合吻合皮橋，縫合切口皮膚時，使保留的皮膚黏膜橋緊貼創面、固定于內括約肌下緣，解決了皮橋松弛，防止黏膜外翻，符合肛門整形的要求［4］，治療組術后傷口水腫及痔核殘留并發癥明顯低于對照組。通過本術式，既能將環狀痔核徹底處理，又能保持肛管解剖生理功能，有效解決了臨床治療環狀混合痔中遇到的難題。

［1］ 喻德洪，楊新慶，黃莚庭.重新認識提高痔的診治水平.中華外科雜志，2001，39(38):890．

［2］ 高楓.肛墊的研究進展對痔治療的影響．中國現代手術學雜志，2007，11(3):166．

［3］ 趙寶明.正確掌握經典痔切除手術.中國臨床醫生，2005，33(4):6．

［4］ 黃國林.環狀混合痔外剝內扎加側切皮橋吻合術的臨床觀察.中醫外治雜志，2005，19(4):24．