破裂腦動脈瘤急性期治療32例分析

付卯宏 連澤豪 李文

破裂腦動脈瘤是急危重癥，應嚴格把握適應證，綜合治療方式對預后關系密切，值得臨床醫師重視。我們把2008年7月至2010年7月我科收治的32例破裂腦動脈瘤報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般方法 男19例，女13例。年齡在21～65歲，平均37歲。其中首次出血27例，二次出血5例。Hunt-Hess分級Ⅲ級11例，Ⅳ級17例，Ⅴ級4例。治療時間:發病后3～24 h，平均14 h。動脈瘤部位:前交通動脈瘤17例，頸內動脈后交通動脈瘤10例，大腦中動脈瘤3例，大腦后動脈瘤2例。動脈瘤大小:小型20例，中型9例，大型3例。

1.2 影像學檢查 所有患者均CT檢查:全部有蛛網膜下腔出血，合并腦內血腫7例，合并腦室出血21例，32例患者中有30例行DSA檢查，余4例Ⅴ級患者行CTA檢查。

1.3 治療方法 4例行介入栓塞治療，8例行介入栓塞+腦室外引流術，6例行介入栓塞+腦室外引流+去骨瓣減壓術，13例行開顱手術+腦室外引流+去骨瓣減壓術+血腫清除術，其中動脈瘤包裹術1例。

2 結果

出院時，根據GOS預后評估標準:Ⅲ級11例，10例優，1例良。Ⅳ級17例，14例優，3例良。Ⅴ級 4例，2例良，2例死亡。

隨訪六個月到一年半，28例隨訪，25例恢復正常生活，3例部分失去工作能力。

3 討論

傳統的觀念對急性破裂腦動脈瘤的處理，多采取保守治療，等待患者癥狀減輕后再行進一步治療，這種傳統觀念和過去神經影像設備不全及治療手段單一的情況有密切關系。有很多患者在3 d內或2周后二次出血而死亡。而現在的影像設備如3 d-DSA、CTA及顯微神經外科技術的飛速發展，從而具備了急性期治療破裂腦動脈瘤的可能［1］。

急性期處理破裂腦動脈瘤，首先選用介入栓塞或開顱手術夾閉去除再次破裂之風險，再根據CT和患者的癥狀選擇補充辦法如血腫清除、內外減壓、腦室外引流等以期緩解顱內高壓、腦血管痙攣。過去針對選擇介入栓塞和開顱手術有不同的意見，但筆者認為，應遵循二條原則，第一，能介入栓塞后的患者在不考慮經濟情況下盡可能栓塞以去除再破裂的風險后，可考慮去骨瓣減壓或腦室外引流，以緩解顱壓，最大有限度的減少腦血管痙攣導致腦缺血的風險。本組病歷中，有4例單純行介入栓塞已取得滿意效果，有8例介入栓塞后行腦室外引流，有6例重癥患者介入栓塞后行去骨瓣減壓+腦室外引流。雖然患者的費用較大，但是避免了開顱夾閉帶來的腦損害，值得推廣。第二，如患者血管路徑迂曲，微導管及導引導管很難到位，或雖到位后，導管張力不能完全釋放，所引起的風險較大，動脈瘤瘤頸較寬，需較復雜的導管并聯技術，則應考慮開顱手術夾閉，或包裹術。此二種方法是根據影像資料及患者狀態決定的，二種技術的聯合使得動脈瘤患者得到最好的治療。

急性期介入栓塞的最大障礙有以下幾個方面:①如需支架輔助，術前30 min應用300 mg阿司匹林;可能導致去骨瓣減壓時，開顱止血問題，術中止血應嚴密。②針對微小動脈瘤，動脈瘤腔小且淺，在輸送彈簧圈時微導管頭端容易退出瘤腔，再進入困難，故對微導管頭端的彈性要求較高。

急性期開顱手術最大障礙是術中顱壓較高［1］，翼點入路處理動脈瘤時，可行大骨瓣減壓緩解一定顱壓后，再行腦室穿刺進一步緩解顱壓，使得針對動脈瘤的暴露空間較充足，對于動脈瘤周圍有血腫者可清除周圍血腫，有利于動脈瘤的顯露。但針對夾閉動脈瘤，是否過分清除血腫，看法尚不統一［2］。

動脈瘤破裂出血早期瘤壁處于脆弱階段，在一周之內，再次出血率可達80%～85%。總之，選擇動脈瘤的綜合治療方案，可有效地避免過度損害，使得患者盡快恢復穩定的顱壓，避免遲發性缺血是很關鍵的。

總之，手術夾閉和介入栓塞示是互補而非對立的［3］，顯微手術夾閉和介入栓塞治療急性期腦動脈瘤都是重要的治療發法。一種治療方法失敗時另一種方法起到互相補充的效果，單一的治療手術有時并不能解決所有問題。

［1］楊立莊，楊冬曉，蔣傳路，等.顱內動脈瘤破裂急性期手術治療.中華神經外科雜志，2001，17:119-120.

［2］蔡學見，陳錚立，王玉海，等.破裂腦動脈瘤急診手術探討.中華神經外科雜志，2006，22:495-497.

［3］魏學忠，梁國標，馮思哲，等.腦動脈瘤夾閉術與栓塞術:競爭還是互補?中華神經外科雜志，2006，22:454-456.