緊急氣管插管并發癥38例臨床分析

張芹 薛麗

氣管插管是保證呼吸道暢通最有效最確切的急救技術，廣泛應用于各種原因所致的氣管阻塞、窒息及呼吸和循環衰竭的急救，該技術在急診搶救工作中尤為重要，為防止氣管插管并發癥的發生，提高搶救成功率，我院通過近5年的臨床實踐，對急救氣管插管過程中易出現的并發癥進行分析［1］，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年至今我院急診科進行急診氣管插管560例，其中38例有明顯并發癥，其中男18例，女21例，年齡在20～76歲，氣管插管均采用一次性低壓高容氣囊的氣管插管，型號:直徑6.0～8.0 mm，放管時間最短5 h，最長3 d，3 d后不清醒的患者進行氣管切開術。

1.2 緊急氣管插管常見并發癥 插管后嗆咳、喉痙攣和支氣管痙攣10例，心血管反應(又稱插管應激反應)7例，誤吸胃內容物6例、缺氧6例、誤入食管5例、顱內壓升高1例、氣胸1例、聲音嘶啞1例、肺部感染1例、聲門狹窄及聲門下狹窄1例。

2 結果

治愈好轉32例(84.2%)，死亡6例(15.8%)

3 討論

3.1 緊急氣管插管并發癥產生原因 ①由于急癥插管，患者有時有意識，表面麻醉不完全或導管觸及氣管隆突部等可在氣管插入聲門和氣管期間表現嗆咳反應，輕微的只引起短暫的血壓升高和心動過速，劇烈的嗆咳可引起胸壁肌肉強直和喉痙攣和支氣管痙攣。②插管應急反應是一種多突觸反射，呼吸道受刺激后，沖動通過迷走神經和舌咽神經纖維傳入，經腦干和脊髓整合處理后，大量神經沖動由心加速神經和交感神經纖維傳出，從而引起全身性自主神經反應，一般患者能很好耐受氣管插管時的心血管反應，但在心腦血管疾病患者持不良反應可帶來一系列嚴重并發癥，如心肌缺血、心肌梗死、心率失常(如室性早搏和室性心動過速)急性心功能衰竭等。③低氧血癥多見于氣管導管誤入食管，較為常見，盡管在氣管插管后采取切實有效的措施，可迅速發現并立即糾正這種失誤，關鍵是能否迅速作出識別。④引起胃內容物反流和誤吸的因素東西很多，常見的有部分呼吸道梗阻，面罩加壓給氧時氣體入胃，麻醉藥的藥理反應，插管前飽胃，喉防御反射尚未恢復前拔管等。也是引起缺氧的原因之一。⑤氣管插管可引起顱內壓升高，對已有顱內壓升高者造成危險，其原因與插入直接喉鏡和氣管插管、應用司可林、高碳酸血癥、缺氧引起腦水腫、劇烈咳嗽及血壓升高可引起顱內再出血等。⑥聲門下組織疏松，黏膜上皮脆弱，損傷后易引起水腫、出血，感染致聲門下狹窄特別是在搶救患者中，因為急于解除呼吸道梗阻，需快速插管輸氧，為了暴露聲門往往使頸部過度后伸，使頸椎向前突起，造成插管以喉后部為支點，將杓狀軟骨和環狀軟骨背板擠壓于椎體，使局部缺血、壞死造成杓間區和聲門下形成下狹窄。⑦局部嚴重損傷，患者不配合、插管動作過大、多次插管可反復損傷喉氣管內黏膜，可引起穿孔破裂，插管固定不好，上下移動，擦傷黏膜，使局部纖維組織增生，肉芽形成，瘢痕愈合，官腔變窄;氣囊過度膨脹，壓力過高，使局部組織缺血，壞死。如氣管黏膜淋巴管受壓的壓力大于30 cmH2O，可使氣管黏膜血液中斷而壞死脫落［2］。

3.2 預防和治療 ①熟練操作技術，盡量縮短操作時間，嚴格操作規程及減少創傷，對預防并發癥的發生至關重要。動作輕柔，插管勿過深，盡量清理呼吸道內唾液、血液或嘔吐物等。②應用止疼藥物及完善的表面麻醉，一般用4%利多卡因或1%地卡因噴霧喉頭氣管，氣管插管操作前應用血管擴張藥或腎上腺素能受體阻斷藥是減輕患者心血管反應的一種方法，一般應以效能強 和實效短的藥物為準，使用的藥物包括硝普鈉，硝酸甘油等［3］。③對于有高度嘔吐危險的患者氣管插管時可取頭高腳低位，這樣由于重力關系可使胃內容物保持在胃內，但是如果出現腹壓明顯增高仍可造成反流，因為此時食管入口正好覆蓋在聲門上容易造成誤吸，將喉結往脊柱方向壓迫的手法是防止胃內容物返流的最有效措施，但可造成完全性呼吸道梗阻。④氣管導管誤插食管的第一征象是聽診呼吸音消失和“呼出氣”無CO2，施行控制呼吸時胃區呈連續不斷的隆起(胃擴張)，血氧飽和度驟降，全身發紺，同時正壓通氣時胃區可聽到氣泡咕嚕聲。⑤選擇插管時應選擇生物相容性好，氣囊壁柔軟，囊壓較低的硅橡膠插管。操作者應熟記與各年齡組相當的型號，在不影響通氣量的前提下，寧小勿大。⑥氣囊的壓力應保持在15～25 cmH2O而無漏氣最理想，充氣囊一般2～4 h放氣1次，每次 5～10 min［4］，可緩解氣囊對氣管黏膜的壓迫。⑦選擇敏感性強的抗生素抗感染治療，控制感染，保護局部黏膜組織的正?；謴?。⑧⑧喉氣管狹窄的處理，對于聲門及聲門下的氣管狹窄的處理［5］，尚無標準和有效方法，根據病情區別對待，選擇適當的方法加以治療。⑨早期氣管切開，以便拔除氣管插管，防止遠期并發癥。⑩氣胸的患者可根據情況選擇胸腔閉式引流等治療。

［1］劉芬，趙文輝，李聲華.手術室外緊急氣管插管并發癥分析.中國誤診雜志，2006，19(6):3720-3721.

［2］CARIN A.HAGBERG，氣道管理學.第2版.北京.人民衛生出版社，2009:907-911.

［3］閆承先.氣管插管學.上海.上?？萍汲霭嫔?，2001:75-81.

［4］付春來，魏宏建.氣管導管或氣切套囊壓力的測定及意義.中國急救學，2004，24(5):387.

［5］王叉浮，鄭中立.喉狹窄治療進展.國外醫學·耳鼻喉科分冊，1997，15:269-231.