手術治療三踝骨折的臨床分析

劉志兵

三踝骨折(cotton骨折)是踝關節骨折中一種比較復雜的關節內骨折，在全身骨折中大約占的比例是3.9%［1］，尤其青壯年的發生率較高，在進行治療時，需要解剖復位，若治療時處理不當，復位或者內固定情況不佳，容易造成踝關節創傷性關節炎等后遺癥。我院2010年6月至2012年4月對收治的40例三踝骨折的患者進行了手術治療，取得了滿意的臨床效果，患者的滿意度大大提高，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年6月至2012年4月收治的40例三踝骨折患者，回其中男26例，女14例，年齡18～57歲，平均年齡為(31.3±3.2)歲。40例患者按Lauge--Hansen分型:19例患者為旋后外旋型;9例患者為旋前外旋型;6例患者為旋前外展型;3例患者為旋后內收型;3例患者為垂直壓縮型。按weber的AO［2］分型，5例患者是A型;15例患者是B型;20例患者為C型。

1.2 手術方法 80例患者均采用連續硬膜外麻醉，患者仰臥于手術臺上，患肢自然外旋。內踝取后內側切口，外踝取后外側切口，外踝處以骨折為中心做一直切口或腓骨后緣縱行切口顯露外踝，使骨折解剖復位。復位固定的次序依次是后踝，外踝、后內踝。在診治時最先處理的是后踝骨折的患者，如果骨折部位超過了關節面的四分之一，應當選擇進行手術治療。然后對外踝進行處理，采用前外側弧形切口以便暴露外踝骨折以及下脛腓聯合處，使外踝解剖復位，對于由于骨折引起的短縮及旋轉移位等情況進行糾正，使外踝的長度恢復正常，對于A型骨折患者，由于外踝骨折塊小，在固定時可以選擇踝螺釘或者選擇張力帶鋼絲，對于B型及C型骨折的患者，選擇小加壓鋼板對腓骨中段骨折進行固定。如果外骨折的平面位于下脛腓關節的下面，選擇使用1枚長螺絲釘進行固定。如果骨折線方向位于額狀位，固定先從矢狀線與骨折線的垂直位置用1枚皮質骨螺絲釘;如果存在有下脛腓聯合分離的情況，在腓骨的外側加壓，使腓骨緊貼脛骨，在踝關節部位以上2 cm處，選擇1枚長度適中的螺釘貫穿于腓骨，使踝背保持屈5°下。對于存在下脛腓聯合分離情況的患者，使用小鉤拉腓骨檢查下脛腓聯合的穩定性，如果不穩定，在下脛腓聯合上1.5 cm處使用1枚3.5 cm皮質骨螺釘貫穿腓骨和脛骨外側皮質進行固定。螺釘方向由后向前25°～30°，與脛骨關節面保持平行。

最后，對于內踝骨折的處理:前內側弧形切口，向前后方拉開皮瓣，檢查骨折端是否發生旋轉或者前后是否移位，觀察內踝的關節面是否平整。對于內踝橫行骨折患者，用1枚踝螺釘固定，對于內踝小骨折塊患者，固定時選擇應用克氏針張力帶。手術結束時檢查關節的活動度是否正常，使用“C”形臂透視三踝骨折的解剖復位以及再移位情況、踝穴的穩定性，以及內固定是否牢靠，將傷口縫合。80例患者手術后均采用石膏固定4～6周，8周之后，扶拐逐漸進行負重行走［3］。

2 結果

40例患者進行隨訪6～14個月，平均10個月。結果顯示:術后6個月內，39例患者(97.5%)X線均顯示骨折愈合無移位，踝關節位置及間隙正常，功能恢復好，未發生感染、骨不連、骨折畸形愈合等并發癥;1例(2.5%)可見踝關節周圍骨質疏松。有37例患者的背伸為18°～20°;跖屈41°～51°，已經達到了正常范圍;3例患者的背伸為12°～15°;跖屈40°～48°。40例患者中有39例患者對治療結果滿意，滿意度為97.5%。

3 討論

3.1 后踝的處理 現在一致的認為:后踝骨折塊累及脛骨下關節面20%～25%以上者，應行切開復位固定。其切開復位內固定取決于撕脫骨折塊的大小以及移位情況。通常情況下，應進行切開復位固定，否則可能存在晚期創傷性關節炎的癥狀。如果同時存在比較小的碎骨片，應該同時進行切除，否則如果固定的不牢靠，碎的骨片容易進入到關節內，從而形成游離體。本試驗研究應用了內、外踝的骨折以及外翻的踝關節，從而將脛骨下端暴露在切口之外，復位固定都是在直視下完成的［4］。

3.2 外踝的處理 已有的文獻研究發現:踝穴的完整性主要與以下幾個因素有關:①腓骨的正常長度。②腓骨在脛骨腓切跡中的正常的位置。③下脛腓聯合的完整性［5］。因此在處理時應該先考慮外側復合的重建，然后再考慮內踝的重建［6］。本實驗研究時，對于外踝骨折患者的處理，采用1/3管形鋼板螺釘固定，這樣固定對于腓骨的恢復及其長度的維持有重要意義，此種處理方法穩定性好，遠遠好于髓內固定，髓內固定容易引起踝穴過緊。

3.3 下脛腓聯合分離的處理 本實驗研究在手術過程中，在進行完外踝的復位固定之后，然后向外牽拉腓骨的下段，如果腓骨的活動范圍大于等于2 mm，那么表明下脛腓聯合不穩定［7］。那么久進行常規下脛腓聯合固定。采用1～2枚直徑40 mm的皮質骨螺釘，從腓骨鋼板孔

或者單獨從腓骨向脛骨貫穿三皮質進行固定。在固定時應注意螺釘應位于在脛骨下關節面以上2～3 cm，保持與關節面在同一水平線。通過X線片以及隨訪的結果表明:下脛腓位置以及功能全部良好，手術后10周左右，下地進行負重行走前，取出螺釘，以免引起螺釘疲勞性斷裂，給內固定取出增加難度及創傷。

［1］田政，袁永健.手術治療三踝骨折26例.浙江中西醫結合雜志，2011，21(5):358-359.

［2］李波.手術治療三踝骨折42例分析.海南醫學，2009，16(9):107-108.

［3］吳 波.手術治療三踝骨折51例臨床觀察.山西醫藥雜志，2010，39(2):148-149.

［4］彭愛明，鄭勇，陸才芳，等.手術治療三踝骨折38例報告.咸寧學院學報(醫學版)，2009，23(2):131-132.

［5］宋國全，王焯，丁晟，等.合并腓骨下段骨折與下脛腓分離踝關節骨折的手術治療.骨與關節損傷雜志，2009，18(8):563.

［6］康維杰，鄭連黨.螺釘結合管型鋼板治療三踝骨折.骨與關節損傷雜志，2008，20(4):306.

［7］鄧志斌，李文銳，劉強.下脛腓關節分離的治療體會.骨與關節損傷雜志，2009，10:708.