高位動靜脈內瘺在血液凈化中的應用及護理

張桂榮 張家玲 張彩虹

維持性血液透析的患者，良好的血管通路是治療獲得成功的重要條件，它是透析患者的生命線，通路失敗可導致透析不充分，并發癥的增多，醫療費用的提高以及死亡率的增加，嚴重的影響了患者的生活質量。保持通路的通暢不僅對護士的技術和責任心有較高的要求，更需要患者自己的愛護和仔細的觀察，才能夠盡量延長血管通路的壽命，正常的血管通路應保證血流速至少200 ml/min，但即使護士與患者都十分周到的護理，由于前臂動靜脈內瘺長期反復的穿刺，易造成血栓形成、假性動脈瘤、內瘺閉塞等，或者患者前臂血管條件差，隨著透析質量的不斷提高，存活時間的延長，有的患者前臂動靜脈內瘺處無法保證足夠的血流量，或無法進行繼續穿刺，當無法再次進行前臂動靜脈內瘺穿刺時，那么可以選擇上臂進行動靜脈內瘺，即高位動靜脈內瘺。現將我院2005～2011年10例維持性血液透析患者進行高位動靜脈內瘺的應用及護理經驗報告如下。

1 臨床資料

本組10例中男6例，女4例，年齡41～73歲，全部為終末期腎臟病患者，需要長期進行血液透析治療。其中原發病為慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病1例，梗阻性腎病1例。10例中內瘺阻塞1例，感染2例，假性動脈瘤4例，血栓形成3例。根據患者不同血管條件，建立高位動靜脈內瘺。

2 高位動靜脈內瘺的使用及護理

2.1 由于高位動靜脈內瘺位置較深，因此成熟的時間也較前臂動靜脈內瘺長，一般2個月左右，并會出現局部疼痛和腫脹，那么首次穿刺難度大，故應由資深的護士加以指導，同時，因為上臂肌肉松弛，血管下沒有明顯的支撐點，容易發生出血及皮下血腫，故一般要求人工壓迫穿刺點以止血，壓迫時間較前臂動靜脈內瘺時間略長。

2.2 穿刺時，應觀察內瘺血管走向，摸準血管深淺及管壁彈性，瘺管是否通暢，穿刺時動脈端選擇離內瘺血管最遠端，宜采用“階梯式”穿刺，避免產生血管狹窄，延長高位內瘺的使用壽命，如在同一點上反復穿刺，形成假性動脈瘤。

2.3 穿刺的方向應與血流方向一致，穿刺針與皮膚成45°角，有突破感后進針少許，及時妥善固定，避免轉動針頭，以保持血管壁和針頭的最小角度。

2.4 在透析中要經常觀察穿刺部位的情況，如有無滲血，周圍有無血腫形成，針頭有無移動、滑出，輸液貼有無松動等，發現問題及時處理。

2.5 透析結束后用創可貼覆蓋，然后用無菌脫脂棉硬滾進行按壓，按壓力度要適中，一般時間為15～25 min，若內瘺壓力過高，可適當延長時間，但不宜過久，以免再次造成內瘺失敗，然后用彈力止血帶加壓固定，以固定后能捫及穿刺部位以上血管振顫，針眼又不滲血為度。

2.6 無菌操作也是相當嚴格的，消毒皮膚的面積必須達到6～8 cm，穿刺前后戴無菌手套，一人一更換，同時囑患者透析前清洗穿刺手臂。

3 高位動靜脈內瘺常見并發癥及護理

高位動靜脈內瘺由于手術難度大，創傷大，故并發癥相對較多，常見的有血腫、假性動脈瘤、血栓形成、心衰等。

3.1 血腫 早期水腫與手術創傷有關，應用過程中與穿刺技術及止血有關。血腫止血過程中由于血管下面沒有很好的支撐點，極易造成穿刺點的滲血，形成血腫，也可與肝素的應用多少有關，內瘺未成熟就使用等。在透析過程中，手臂移動致穿刺針損傷血管壁，形成血腫時，可指壓止血，或者25%的硫酸鎂冷濕敷，24 h后熱敷，局部涂喜療妥，用紅外線照射和輕按摩止痛治療。

3.2 假性動脈瘤 動脈瘤的發生率較前臂內瘺高，大部分患者血管硬化，穿刺時有一定的阻力，避免用力過猛，穿透對側血管壁，避免在同一部位反復穿刺，穿刺方法不當極易形成假性動脈瘤。護理時應①注意每天更換穿刺點。②穿刺時盡力把上肢血管充分暴露;評估好血管再穿刺。③穿刺時要扎止血帶，并在短時間內穿刺成功。④如果出現狹窄或者出現夾層，穿刺時應避開。

3.3 血栓形成 血栓在高位動靜脈內瘺的發生率也很高，早期與手術有關，晚期出現血栓是不可逆的，鑒于高位動靜脈內瘺的特殊性，在護理時要根據患者的血紅蛋白含量，或者血小板情況合理選擇抗凝劑，合理應用劑量，并且可給予適量的口服抗凝藥，在透析治療中要按時監測患者的凝血活酶時間或凝血酶原時間。

3.4 心衰 高位動靜脈內瘺由于血流量大，造成患者的血流動力學改變，回心血量增加，當患者心臟承受能力差時，患者的水分控制不嚴，就容易并發心衰。護理時我們要注意①囑患者嚴格控制水分，每次透析間期增長的體重間隔2 d不應超過干體重的3%，間隔3 d不應超過干體重的5%。②手術時血管的吻合口內徑不應超過7 mm。③老年患者、有心臟病的患者在透析過程中要用監護儀進行監測，護士加強巡視，如有胸悶、心悸、氣短、血壓下降時應及時給予處置。

4 小結

高位動靜脈內瘺使用時間與前臂動靜脈內瘺沒有明顯的差異，且血流量充足，對于多次前臂動靜脈內瘺失敗，或前臂血管無法再利用時，進行高位動靜脈內瘺是可行的。