高血壓腦出血患者術后并發癥的分析及護理

陳燕 常艷 竇希玲

高血壓腦出血是非外傷性腦實質內出血最常見的原因，隨著社會生活水平的提高和社會老齡化的到來，高血壓腦出血的發病例率逐年提高，手術為其有效地治療措施之一，但術后并發癥的發生率、殘疾率、死亡率仍高。現將我科2008年5月至2010年7月收治的84例高血壓腦出血手術患者的臨床資料進行回顧性分析，總結有效的護理體會，現報告如下。

1 臨床資料

84例患者中，男61例，女23例，年齡40～70歲，平均55歲，出血部位在基底節的71例，其中破入腦室18例，出血量在30～80 ml的52例，大于80 ml的19例，術前有24例出現腦疝。按GCS評分標準，3～5分43例，6～9分27例，10～15分14例。

2 結果

全部病例均與出血后24 h內行開顱手術。治愈69例，死亡15例，其中13例死于并發癥，占死亡者的86.7%

3 臨床分析及護理

本組資料表明，高血壓腦出血術后病死率高，死亡的主要原因為術后并發癥。該類患者多為中老年人，術后由于其生理及病理的特殊性，易出現嚴重的并發癥。

3.1 肺部感染

3.1.1 肺部感染是術后最為常見及嚴重的并發癥，也是造成患者死亡的主要原因之一［1］。其特點是發生的時間早，持續的時間長，且多有反復感染，難以控制。腦出血患者多有精神障礙，術前常有嘔吐誤吸易至吸入性肺炎;術后多昏迷臥床，咳嗽吞咽反射減弱或消失，痰液粘稠不宜咳出，易出現墜積性肺炎;氣管插管、機械通道的應用破壞呼吸道的正常防御系統，這些原因極易引起肺部感染，因此加強呼吸道管理在整個病程中極為重要。

3.1.2 合理及時應用抗菌藥物是防治腦出血并發肺部感染的關鍵措施之一。另外，鼓勵清醒患者咳嗽、咳痰，定時翻身、叩背，痰液粘稠者可用生理鹽水5 ml+糜蛋白酶4000U+慶大霉素8萬單位或生理鹽水5 ml+沐舒坦30 mg霧化吸入，1次/4～6 h。也可用生理鹽水100 ml+沐舒坦60 mg靜脈滴注，2次/d，使痰液稀釋利于咳出。對于長期昏迷的患者實行氣管切開，定時吸痰，用生理鹽水20 ml+沐舒坦30 mg氣管內滴藥，配合霧化吸入，并嚴格無菌操作，定期做痰培養，選擇敏感的抗生素，以達到防治肺部感染的目的。

3.2 應激性潰瘍

3.2.1 高血壓腦出血使機體處于應激狀態，胃酸分泌過多，H+逆彌散增加，引起消化道出血［2］。多發生于術后3～14 d，癥狀出現嘔血或黑便，部分患者早期有頑固性呃逆，故術后早期預防性靜脈用藥，奧美拉唑、泮托拉唑等。鼓勵患者早期進食，昏迷患者下胃管，以早發現胃出血，早期胃腸內營養支持可維持黏膜的完整性，減少后期并發癥，使胃黏膜接觸食物稀釋胃酸防止和降低應激性潰瘍的發生［3］。

3.2.2 應激性潰瘍有活動性出血切出血量大時可用冰鹽水200 ml+去甲腎上腺素8 mg或云南白藥0.5 g胃管注入，夾管2 h后開放，并及時補液，輸血，抗休克治療。記錄24 h出入量，出血停止后給予溫和無刺激偏堿性食物，減少胃黏膜刺激［4］。清醒患者飯后漱口，禁食及昏迷患者2次/d做好口腔護理。

3.3 顱內再出血 因患者高血壓史、術中止血的原因、術后患者躁動使血壓波動范圍大、顱內壓驟降等易至顱內再出血。多發生于術后24～48 h，是早期主要并發癥之一。因此術后應嚴密觀察生命體征變化、意識狀態、瞳孔變化、引流情況等，嚴格控制術后血壓在140～160/80～90 mm Hg，血壓過高可用硝普鈉50 mg+5%葡萄糖50 ml或立其丁80 mg入生理鹽水100 ml據血壓泵入。防止血壓過高引起再出血，過低至腦血流不足。注意防止引起血壓劇烈波動的因素。①絕對臥床休息，各項護理操作輕柔、集中等。②保持大便通暢，避免劇烈咳嗽。③做好心理護理，減少探視，防止情緒波動。對于意識障礙加重、瞳孔變化、減壓窗壓力增高等，應及時匯報醫師，復查CT，做好再次手術準備。

3.4 急性腎功能衰竭 腦出血后由于大量使用甘露醇、速尿等脫水藥物，使腎小管通透性改變進而使腎小管壞死造成腎組織水腫引起急性腎衰，因此應定時抽查電解質，如有異常及時輸液補充、處理，可運用血液透析治療腎衰。所以正確使用脫水劑，根據腦水腫的情況酌情使用甘露醇、速尿等藥物，并且在使用期間密切觀察患者尿量，準確記錄24 h出入量，患者出現少尿或無尿時應警惕并及時匯報醫生做出相應的處理。

3.5 其他并發癥

3.5.1 高熱 高血壓腦出血患者易發生中樞性高熱，藥物降溫效果較差，需要用冰袋、冰毯、冰帽、溫水擦浴等物理降溫方法［5］。

3.5.2 應急性高血糖 葡萄糖在有氧呼吸下可以徹底氧化成二氧化碳和水，而在缺氧狀態下無氧酵解加強從而產生大量乳酸極易造成乳酸堆積和酸中毒。腦出血后高血糖使乳酸蓄積，可能加重腦水腫和腦損傷，因此隨機檢測患者血糖，有高血糖者應盡早應用胰島素［6］，研究發現胰島素治療能有效促進血腫吸收，減輕腦水腫和腦神經功能缺損，提高治愈率［7］。

3.5.3 壓瘡 長期臥床易造成局部受壓組織缺血缺氧形成壓瘡，對患者康復不利，因此應定時翻身﹙不超過2 h﹚、叩背、按摩，保持床單位清潔干燥，及早使用氣墊床，防止壓瘡發生。

3.5.4 營養不良 患者由于手術創傷可應激產生分解代謝增強，必須及時有效的補充能量和蛋白質以減輕機體耗損，應少量多餐，以高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽、易消化的飲食為主，昏迷患者鼻飼，禁食者給予胃腸外高營養。定期評估患者營養狀況，如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、電解質等以便及時調整營養素供能和能量配方。

4 結論

高血壓腦出血的患者病情重，即使有條件手術治療，術后患者預后仍差，至殘甚至植物狀態、死亡等，病死率達24～84%［8］。本組患者加強基礎護理并采取針對性護理治療措施，取得較好的結果，所以高血壓腦出血術后護理是一個綜合全面的過程，應注意能減少并發癥、降低死亡率的每一個環節，方能改善患者的預后。

［1］張旭，李馬冀.腦出血醫院感染的危險因素控制-非條件Logistic模型.中華醫院感染學雜志，2001，11(1):4-6.

［2］周宏，秦為民.高血壓腦出血術后并發癥消化道出血32例分析. 中華臨床外科雜志，2002，7(6):346.

［3］王雪梅，彭顯英，朱愛莉，等.鼻飼方法對危重患者應激性潰瘍的影響.護理學研究，2005，19(16):18.

［4］李慶之.高血壓腦出血術后并發消化道出血54例分析.中國誤診學雜志，2007，7(15):3607-3608.

［5］劉艷，趙海艷.28例高血壓性腦出血術后死亡原因與護理體會.中國醫藥導報，2006，3﹙35﹚:115-116.

［6］陳康寧，李霞斯.神經系統疾病鑒別診斷與治療學.北京:人民軍醫出版社，2007:181.

［7］黃毓華，林玉亮，曼娜.不同劑量胰島素治療應激性腦出血的療效觀察.中國實用醫藥，2010，5⒁:159-161.

［8］吳慧珍.微創顱內血腫清除術后的觀察及護理.當代護士，2001，10(4):7.