手外科領域里的基本問題

顧玉東

復旦大學上海醫學院華山醫院外科，上海 200040

1 手外傷的預防

隨著家庭生活用具的機械化、電氣化、自動化與微型化的發展，如絞肉機、制漿機、除塵機，使手外傷不僅發生于大工廠及小作坊，家庭也成為手外傷多發地，加強對家庭電器產品設計的嚴格安全要求，將是產業管理部門與衛生部門共同責任。我們必須使全民樹立一個觀念，手是人生最寶貴的器官，人生的幸福都是雙手創造，愛護雙手就是愛護幸福，手的傷殘就是人生的災難。

2 手外傷的現場處理原則

一旦發生手外傷，現場的處理十分重要，在有條件的場所，應立即應用消毒或清潔的紙、布，包扎、止血及硬質板條的制動固定，防治繼發損傷的發生，對有活動性的出血應合理使用止血帶，并注明使用時間，緊急轉運到臨近醫療機構進行急診處理。

3 手外傷的清創原則

遵循清創三步曲:即第一步為清洗傷口;第二步為擴創，使污染傷口變為清潔傷口;第三步使開放傷口變為閉合性傷口。

一般傷口經第一步與第二步處理后，即可完成第三步。但在污染嚴重，難以在Ⅰ期達到清潔傷口時，應考慮隔日或短期后再進行第二次清創，目前臨床應用的負壓吸引清創裝置，更有利于嚴重污染傷口的Ⅱ期處理。

關于深層組織如肌腱、神經、骨關節是否在清創時同時處理，應視傷情而定，全身傷情允許時對清潔傷口，也無組織缺損原則上應Ⅰ期同時處理，否則應作Ⅱ期處理。

4 皮膚缺損的處理原則

一旦皮膚缺損創面污染嚴重時，應按上述清創原則處理，待創面清潔后，按創面性質作如下處理:

(1)有健康軟組織，可進行游離皮片移植，皮片的厚度，應根據創面功能需要而定，功能要求高，則應全厚皮片移植，要求低可薄層皮片移植。

(2)無健康軟組織，深層的骨、肌腱神經外露時，應進行皮瓣組織移植，皮瓣的供區應根據創面大小及性質選擇手部，前臂帶蒂轉移或游離皮瓣。

(3)游離皮瓣的選擇

近年由于穿支皮瓣的研究與應用，全身可形成皮瓣的穿支達400余處。使游離皮瓣成為治療皮膚缺損的理想手段，因其可以根據創面大小與形態塑形而美觀，對人體供區的損害又減少，如此對術者的設計、解剖、顯微血管吻合技術提出了更高的要求。

5 神經縫合的基本原則

周圍神經的基本結構由四部份組成，每部份都與神經再生密切相關，因此在修復神經損傷時，均應考慮發揮每部份的再生功能，現分述如下:

(1)神經元是周圍神經代謝、生長與修復的動力源，保護神經元免受繼發性損害，關鍵是在切除神經斷端神經瘤時應先在瘤體的近端進行藥物封閉處理。為了提供充足的代謝輔酶，服用維生素B1、B6及B12也有一定的效用。

(2)神經干是周圍神經傳遞興奮的功能結構，保證神經干的血液供應是神經再生與修復的重要的條件，避免神經干過度的游離是修復神經的關鍵要點。

(3)神經縫合口是影響神經再生最重要的部位，必須達到縫合口斷面束的性質相符，斷端間無張力，這是最基本的二個要求，如果神經缺損的長度是其直徑的四倍，則應進行神經移植。關于縫合方法，目前以在顯微放大鏡下作束膜鞘膜聯合縫合為佳。小間隙縫合法必須有高質量的可吸收的人工神經膜包裹，方能發揮促進神經再生的作用。

(4)神經未梢靶器官，主要為肌肉組織，防治神經損傷后肌萎縮，是神經再生功能修復的基礎，應積極全過程地進行康復治療。

6 肌腱損傷的處理原則

(1)肌腱損傷后修復時限

清潔傷口中肌腱斷傷，應爭取I期縫合。對于嚴重的擠壓傷，伴有肌腱缺損應延期縫合。

(2)肌腱縫合方法與要求

一般采用改良Kessler縫合法，肌腱周邊再作“9”0尼龍線內翻縫合，以減少斷面外露。縫合材料應用抗張強度最佳的合成材料，可保證進行早期功能鍛煉。

(3)Ⅱ期屈肌腱的處理

應同時修補屈指淺深肌腱、腱鞘是肌腱的營養與滑動裝置，原則上損傷后也應Ⅰ期修復。

(4)肌腱修復后的康復治療

肌腱修復后應早期功能康復治療對有條件的患者應在術后住院，在康復醫師指導下，進行功能鍛煉，傷后三周是肌腱愈合與防治肌腱粘連的“黃金時期”只有在康復醫師的指導下，按程序、規范、標準才有可能避免發生影響功能的肌腱粘連。

(5)肌腱粘連的分離術的基本要求

肌腱損傷修復后經3～6個月康復功能訓練，一般都可恢復手指屈伸的基本功能，若經6個月后仍有嚴重的功能障礙，則應考慮進行肌腱粘連分離術。

肌腱粘連分離術前，手指的被動活動應基本正常，即屈曲指端距掌＜2 cm。伸直指端距水平＜1 cm。

在術中肌腱粘連分離的要求，是近端牽拉肌腱后，肌腹有1～2 cm的活動度。遠端牽拉肌腱后，手指指端達到被動活動的要求。

7 手部骨關節的處理原則

由于手部骨與關節部位淺表易于損傷，但解剖復雜，復位雖容易，易發生肌腱神經的并發癥及關節僵硬，因此除必須遵循一般骨折的處理原則外還對應注意下述幾個問題:

(1)早期達到解剖復位

手部指骨與掌骨的輕度成角與旋轉畸形，都對手部外形及功能造成嚴重影響。同樣手部關節雖小，但活動度大，任何關節面的不完整均會發生明顯的功能障礙，因此，一旦手法復位達不到解剖復位，應立即進行手術復位，為功能恢復提供基礎。

(2)牢固的固定與功能位置結合

為了達到牢固的固定，可使用外固定支架或內固定器材，不論采用何種復位與固定手的位置必須處于功能位，即橈腕關節背伸20°～25°，伴有尺側屈10°。手指的掌指關節必須處于45°，近側指間關節處于30°，遠側指間關節處于15°，拇指處于掌側外展位。

(3)積極的康復治療

在上述功能位的條件下，進行規范的康復治療，才能防治韌帶與關節囊的攣縮與關節的僵硬。手的功能康復，重返勞動崗位，重建幸福生活，才是手外科治療的最終目的。

8 手外科面臨的新課題

隨著21世紀生物信息技術革命的飛速發展，科學技術、社會生產從機器化向信息化發展，手外科領域里的疾病譜也相應發生改變。

如高速交通的發展帶來大量的復合創傷，臂叢損傷等。

農業、畜牧業高度發展，造成人民生活營養過剩、肥胖與代謝障礙引起的骨關節病變的劇增。

廢料、廢氣、污水及化學劑的增加導致腫瘤、畸形的增加，因此手外科領域的臨床與基礎研究向創傷、代謝、基因三大致病因素轉變。