Da Vinci機器人輔助與開放前列腺癌根治術的初步評價

盛 璐，陳 然， 張豪杰，錢偉慶

復旦大學附屬華東醫院泌尿外科，上海 200040

前列腺癌根治術已經開展了一個多世紀，有較高的并發癥和死亡率［1-3］。在1948年之前采用經腹手術，之后采用恥骨后路徑。上世紀80年代，Walsh及其同事開展保留神經的恥骨后前列腺癌根治術(RRP，retropubic radical prostatectomy)［4］，降低了圍手術期并發癥，尿失禁和勃起功能障礙的發生率［5-7］。RRP最后成為了前列腺癌根治術的金標準。

微創的前列腺癌根治術在1990年代才開展。腹腔鏡前列腺癌根治術在開展之初獲得了一定成功，但這一術式對技術要求很高，因而沒有受到廣泛接受［8-10］。自從機器人手術系統出現后，腹腔鏡前列腺手術中的諸多難點被大大降低。第一例機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(RALRP，roboticassisted laparoscopic radical prostatectomy)于2000年施行，此后這種手術逐漸流行起來［11，12］。

RALRP快速增長，而因缺乏長期隨訪數據而引起爭論［13］。RRP的長期生存率有幾項大型臨床研究已經證明，但RALRP由于最近才被引入，缺乏相關數據。早先 Lepor［14］和 Finkelstein［15］回顧對比了RRP和RALRP的臨床數據，Jeffrey和Stacy最近也回顧分析了兩者的差異［16］。自從2010年華東醫院泌尿外科施行達芬奇前列腺根治術以來，我們回顧性對比了近2年來我科機器人手術和開放手術的臨床資料。

1 材料與方法

自2010年5月至2011年11月間，我科同一組醫生應用Da Vinci機器人輔助腔鏡下前列腺癌根治術(RALRP)24例，同期該組醫生行開放性前列腺癌根治術(RRP)38例。查閱病史，收集手術時間、出血量、術前術后血紅蛋白(Hb)變化、輸血情況、術后疼痛、PSA、術后病理等臨床資料，以0～1塊尿墊/天作為控尿良好標準，隨訪術后控尿等情況，中位隨訪期15.72月。使用SAS軟件 (version 8.0.2，Cary，North Carolina，USA)進行統計學分析。正態分布的連續性變量采用t檢驗，非參數變量用Wilcoxon秩和檢驗，分類變量用卡方檢驗或Fisher確切概率法。在所有統計結果中，雙側P值＜0.05被認為具有統計學差異。

2 結果

所有手術的主刀醫生和第一助手均相同。機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術為RALRP組，開放恥骨后前列腺癌根治術為RRP組。其中將前8例施行的RALRP手術命名為RALRP1組，后16例施行的RALRP手術命名為RALRP2組。RALRP組平均手術時間為4.85小時(3.15～7.50小時)，其中前8例(RALRP1組)平均手術時間5.30±1.56小時，后16例(RALRP2組)平均手術時間3.96±1.09小時;RRP組平均手術時間3.60±1.27小時。RALRP組出血量100～1 200 ml，其中RALRP1組平均出血量625±220 ml，RALRP2組平均出血量155±103 ml，RRP 組平均出血量 655 ±270 ml。RALRP組輸血率33.3%(7/24)，其中 RALRP1組輸血率 75.0%(6/8)，RALRP2組輸血率 12.5%(2/16)，RRP 組輸血率 42.1%(16/38)(P ＜0.01)。RALRP組術后1月控尿率優于 RRP組:RALRP1組控尿率62.5%(5/8)，RALRP2組控尿率81.3%(13/16)，RRP 組控尿率 57.9%(22/38);術后6月、9月RALRP2組控尿率更好93.7%。術后病理RALRP組T2a 11例、T2b 8例、T3a 2例、T3b 2例、T4 1例，切緣陽性率20.8%;RRP組T2a 15例、T2b 12例、T3a 4例、T3b 5例、T4 2例，切緣陽性率26.3%;平均住院時間 RALRP組15天，RRP組21天，P＜0.01。以上結果見表1。

表1 恥骨后和機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術對比Tab 1 Conmparision of RRP and RALRP

3 討論

任何對比開放手術和機器人手術的研究都需要考慮很多因素。最基本的要求就是研究方法具有合理性和連續性。最理想的狀態是在同一家單位，同一組手術小組，統一的手術技巧、并發癥及病理評估體系。采用有效問卷評估功能性結果，如性功能和尿控。此外，應為臨床決策建立統一標準，如何時輸血、何時出院。歐洲一研究小組為收集此類數據設計了一套標準化方案，但要分析這些結果可能還需等幾年時間。

由于患者人群，外科醫生的經驗，臨床路徑和結果報告的異質性，開放和機器人前列腺切除術的對比研究比較困難，也難以解讀，其可靠性得不到保證［17］。我們的研究由同一組醫生在同一時期內完成兩種手術方式，異質性少，可比性強，臨床結果應更有意義。本研究顯示了Da Vinci機器人輔助下前列腺癌根治術對減少出血、避免輸血、減少住院時間方面有更大的優勢，學習曲線較短。而有報道在約翰·霍普金斯大學所有的前列腺癌患者采用相同的臨床途徑，在無并發癥的情況下采用相似的術后管理，觀察結果提示了機器人手術在規模稍小的醫院體現出更多圍手術期優勢，但這一優勢在手術經驗更豐富的大規模臨床中心卻較低。由于我國目前早期前列腺癌的發病率遠低于歐美國家，手術經驗和技術分享還不夠充分，所以Da Vinci機器人腹腔鏡下3D影像、高精細操作、高度靈活的器械關節活動等都提供了術者清晰的解剖、較低疲勞的腹腔鏡操作、優秀的止血與縫合優勢。對于更好的臨床療效及醫生的綜合培訓都大有裨益。

功能和生活質量的結果似乎比手術方式更容易受到患者相關因素的影響。這兩種手術方式在尿控方面均有良好的效果。我們的研究顯示近期尿控方面RALRP組稍占優，特別是經過較短學習曲線后的RALRP2病例組中。這為患者更愿意接受昂貴的機器人手術提供一定的依據。不過爭論也是存在的，Hu［18］及其合作者提供了最強有力的數據以支持RRP，而且他的數據量最大。然而，根據這些數據的性質是難以得出明確的結論。另一方面，利于RALRP 的對比研究［19，20］，同樣具有明顯的局限性。值得關注的是，接受機器人手術的患者對術后功能可能有更高期望，甚至是不切實際的［21］。在詢問這些患者時，重要的是，患者有任何不被現有數據支持的看法都要被指出。

哪種手術具有腫瘤學治愈方面的優勢仍未知。我們的研究病例數尚少，隨訪期較短，尚不能得出有意義的數據。從保守的角度看，傳統的開放式手術應繼續做為標準治療方案，因其有效性有長期的臨床數據來支持。雖然最近來自有經驗的機器人手術中心的數據令人鼓舞［22］，但仍需長期隨訪。

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