鈥激光前列腺剜除術學習曲線探討

單 勇，陳 其，王 忠，蔡志康

1上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院泌尿外科，上海 200011

2江蘇省姜堰市人民醫院泌尿外科

在過去20年里，出現了諸多新技術與微創方法治療良性前列腺增生癥，其中，備受泌尿外科學術界關注的就是鈥激光前列腺剜除術(Holmium Laser Enucleation of Prostate，HoLEP)。HoLEP 已被證明可用于各種腺體大小的前列腺，有著高安全性、高切除效率等特點，但其較長的學習曲線阻礙了它的推廣、普及1，2。該研究揭示了上海第九人民醫院泌尿外科在學習HoLEP的過程真實情況，探討其學習曲線，供同道們借鑒和參考。

1 對象與方法

2.1 臨床資料與方法

2008年6月到2009年12月，對于具備前列腺手術指征、最初的連續80例BPH住院患者行經尿道鈥激光前列腺剜除術(HoLEP)。排除標準為:①疑似前列腺癌。②神經源性膀胱功能障礙。③有前列腺手術史。④ 尿道狹窄。⑤ 重度貧血、凝血功能不全。

術前患者基本資料統計包括:合并內科疾病、前列腺體積(經直腸B超測得)、殘余尿、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、術前PSA、Na+、K+、Hb。術后資料收集:手術時間(剜除+粉碎)、剜除前列腺重量、Na+、K+、Hb、手術效率(手術效率=剜除前列腺重量/手術時間)。術后一月資料收集:IPSS、Qmax、PSA。手術并發癥統計包括:TUR綜合征、術中或術后24小時內大量出血而需要輸血、組織粉碎致膀胱損傷、術后繼發血尿、尿道狹窄、壓力性尿失禁。

術者為精通TURP、卻未接觸過HoLEP的資深泌尿外科醫師，在通過手術錄像學習及觀摩精通HoLEP術者的手術后，獨立完成80例HoLEP手術。為反應學習曲線，將最初連續的80例手術分為前40例和后40例兩組。

2.2 設備與手術方法

HoLEP設備:科醫人公司的 VersaPluse PowerSuite Holmium 100 W、550 μm 直射光纖、F26 Karl Storz連續沖洗切除鏡，以及組織粉碎器和配套粉碎用鏡。粉碎器踏腳分兩檔，一擋為吸引，兩檔為吸引加粉碎。

HoLEP手術方法:采用連續硬膜外麻醉，合并膀胱結石先碎石處理，生理鹽水作為沖洗液。①將激光能量設在90 W(2.0 J×45 Hz)，于膀胱頸和精阜之間5、7點位置分別做切出兩條標志溝，深度力求達外科包膜，在精阜前方貫通匯合兩標志溝，由淺入深切割，識別并看到外科包膜層，用鏡鞘前端抵住腺瘤向膀胱方向推移，激光切斷與外科包膜層粘連的組織，如此推+切結合的技術，將中葉逆行推入膀胱。②在精阜水平面，從5點切開槽開始逆時針旋轉切割達外科包膜，運用推+切技術，將增生的前列腺從包膜上剝離至3點位置。再于12點膀胱頸處切開，達外科包膜，順時針運用推+切技術在3點處匯合，將左側葉推入膀胱，仔細止血。同樣方法處理右側葉。③ 能量設在20 W(2.0 J×10 Hz)，仔細檢查前列腺窩，徹底止血。④ 換組織粉碎器、粉碎用鏡。先充盈膀胱，粉碎器踏腳一擋吸住前列腺組織，兩檔粉碎組織、吸出體外。

由于術者為初學者，在行HoLEP時常規準備等離子PKRP(Plasmakinetic resection of the prostate)器械備用，遇到止血困難、腺體殘留較多時，更換PKRP處理。若手術時間較長，或病人一般情況有變化時，則在將腺體推入膀胱后留置導尿，二次手術行前列腺組織粉碎+吸出。

2.3 統計方法

所有數據用 SPSS 13.0(SPSS Inc.，Chicago，IL)軟件包進行統計學處理，計量數據用配對t檢驗，率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為有顯著差異。

2 結果

80位患者完成手術，并于術后三個月得到隨訪。

前40例(第一組)與后40例(第二組)兩組手術相關資料見表1，兩組患者年齡、術前前列腺體積無明顯差異。第二組手術時間較短，手術效率較高，且對于Hb的影響要小于第一組。

表1 手術相關資料Table 1 Data of surgery

兩組患者手術近期并發癥比較，見表2。兩組均無TUR綜合征發生。第一組中轉PKRP顯著高于第二組。輸血、組織粉碎致膀胱損傷、術后繼發血尿、尿道狹窄、壓力性尿失禁兩組間無顯著差異(P＞0.05)。在第一組中有2例(5%)需第二次手術行前列腺組織粉碎術，第二組中無此情況。另外，第二組中有一例(腺體＞100 g)術中包膜穿孔、發現局部沖洗液外滲，且殘留腺體較多，故中轉行恥骨上經膀胱前列腺摘除術+膀胱造瘺術。總計3例組織粉碎致膀胱損傷，其中2例為淺表粘膜損傷，1例為肌層損傷。兩組中各發現有術后尿道狹窄，均為外口狹窄，在門診隨訪給予尿擴后改善。術后拔除導尿管后發現有壓力性尿失禁的患者，經盆底肌訓練，于術后2～4周分別恢復控尿。

表2 手術近期并發癥Table 2 Complications following fue surgery

術前及術后三個月IPSS、Qmax、PSA隨訪，見表3。兩組患者的IPSS、Qmax較術前有顯著改善(P＜0.01)，平均 PSA 較術前顯著下降(P ＜0.01)，平均下降70%。兩組術后三個月各項參數比較無統計學差異(P ＞0.05)。

表3 術前與術后三月隨訪Table 3 Follow-up 3 months before and after the operation

3 討論

早在1998年，Gilling和 Fraundorfer介紹了一種新的用于治療良性前列腺增生的微創技術——鈥激光前列腺剜除和組織粉碎術［3］。在我國，孫穎浩、杜傳軍等較早地開展了此項技術［4，5］。得益于大功率的鈥激光(100W)和組織粉碎器，此項技術在行前列腺剜除、組織切割時，止血效果好、效率高，粉碎組織同時吸出體外，另外，應用生理鹽水作為沖洗液，預防了TUR綜合征，對機體內環境影響小，使得該技術在國外被逐漸認可并開始推廣。無論對誰，初學階段是必須經過的一步，但是，受多種因素的限制以及“報喜不報憂”的影響，最關鍵的初學階段鮮見報道，為此，我們將學習HoLEP的過程真實的展示給初學的同道作為借鑒，避免不必要的彎路，同時也希望得到前輩和高手的批評和指導。

推+切平面的辨認:絕大多數學習HoLEP的泌尿外科醫生都已經精通了經尿道前列腺切除術(TURP)，然而他們在學習剜除過程中都會遇到困難。最常見的是，正確操作平面(前列腺外科包膜)識別，有時進入腺體而迷失推+切平面，，有時過深則穿破包膜，此時可見脂肪組織，應立即停止切割，尋找正確的推切平面—前列腺外科包膜。我們體會到:在行TURP時，腺體的切割速度決定了手術時間長短，所以快速和有次序的切割是最重要的;而在行鈥激光剜除時，耐心地尋找及維持正確的操作平面是最重要的。

出血與止血:鈥激光在切割前列腺腺體時，能封閉絕大多數靜脈，故手術視野較為清晰。若在切割和推切時遇到較大血管出血，先退后光纖，距離出血點2 mm為宜，進行“點對點”止血。若不能清晰辨別出血點或出血勢頭較猛直沖鏡面，可退后鏡子，加快沖洗液速度，由遠而近接近出血點，同時利用鈥激光高頻脈沖能量朝出血方向發射，“壓制”出血勢頭，待視野較清晰時，瞄準出血點，點灼血管或周圍組織以達到止血目的。以上兩種情況的鈥激光止血技術極大的依賴于術者對鏡頭調整及光纖把握的能力。本報告第一組中，中轉PKRP的有4例，就是因為術者在初始學習過程中不能熟練的運用光纖止血，轉而換用更為熟悉的等離子器械止血，然后再繼續進行鈥激光剜除手術。

組織粉碎器的應用:前列腺組織粉碎術對于初學者來說也是一件艱巨的挑戰［6］，特別是止血不夠徹底造成膀胱內視野不清晰時，使用粉碎器不當可能造成膀胱損傷。本研究中有2例膀胱粘膜損傷，1例膀胱肌層損傷。經過學習，我們體會到:①在粉碎的過程中，始終充盈膀胱。②遇較大組織塊，移動粉碎器刀頭主動“迎合”組織，腳踩一擋吸引，吸住前列腺塊后將其拖至膀胱中央(初學者可拖至剜除后寬大的頸口，則更安全)，直視下粉碎。③若遇實在視野不清晰，不能正確辨別前列腺組織與膀胱粘膜，則暫停組織粉碎，待數天后第二次手術行前列腺組織粉碎術，第一組中有2例為術后3天和5天分別行前列腺組織粉碎。

淺談學習曲線:在行較大腺體剜除時，初學者容易迷失正確的操作平面，出現剜除后腺體殘留過多，止血不徹底等，這對學習過程中術者的信心影響甚大。國外文獻報道，學習鈥激光前列腺剜除術時腺體選擇不宜過大，應選擇小于40克的患者，在這種條件下，平均學習曲線在20例左右［7］。本研究中，2組總計14例因剜除后腺體殘留過多，腺窩創面不光整或前列腺尖部腺體殘留轉而行PKRP術修整。另有一例超過100 g的腺體，由于手術時間過長，且發現包膜穿孔，局部沖洗液體外滲，殘余腺體較多，中轉行恥骨上經膀胱前列腺摘除術+膀胱造瘺術。我們體會，在學習過程中，選取30～40 g左右的腺體最為適宜，但在臨床工作中，極少有如此小的前列腺需要手術，只好盡量選60 g以下的前列腺。平均每周做2～3例，不要間斷，邊手術邊總結經驗教訓，在經過20～40例的手術后，術者明顯感覺手術技巧和手術安全性得到提升，術者信心增加。

Elzayat報道［8］，精通 HoLEP 的泌尿外科醫生平均能切除70%以上的腺體，且在術后一月隨訪PSA平均下降90%。本報告中，患者在術后一月隨訪PSA平均下降70%，提示我們在學習HoLEP的過程中，腺體的切除率并未達到70%，但患者術后一個月IPSS和Qmax已得到明顯的改善，達到了前列腺切除的療效。

本研究表明，在學習HoLEP的初期，應選擇體積小的前列腺進行手術。精通TURP的泌尿外科醫師，經過20例左右的訓練后，能初步掌握推+切的基本手術方法，之后將顯著提高手術效率和安全性。經過40例左右的練習，多能較熟練進行剜除技術，并掌握推+切的剜除技巧。初學階段，若遇到界面不清、出血較多、手術時間較長等情況，應酌情改用術者熟悉的方法，如TURP或等離子技術等，盡快完成手術。

致 謝感謝浙江大學醫學院附屬第二醫院泌尿外科杜傳軍主任在鈥激光前列腺剜除術學習過程中傳授寶貴的經驗和無私幫助。

［1］ Seki N，Naito S.Holmium laser for benign prostatic hyperplasia［J］.Curr Opin Urol，2008，18(1):41-45.

［2］ Tan AH，Gilling PJ.Holmium laserprostatectomy:current techniques［J］.Urology，2002，60(1):152-156.

［3］ Fraundorfer MR，Gilling PJ.Holmium:YAG laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation:preliminary results［J］.Eur Urol，1998，33(1):69-72.

［4］ 廖國強，孫穎浩，王林輝，等.鈥激光前列腺切除術應用體會［J］.中國男科學雜志，2003，17(1):256-263.

［5］ 杜傳軍，白福鼎，陳繼民，等.前列腺鈥激光剜出術與電切術安全性及療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(1):627-630.

［6］ Seki N，Tatsugami K，Naito S.Holmium laser enucleation of the prostate:comparison of outcomes according to prostate size in 97 Japanese patients［J］.J Endourol.2007，21(2):192-196.

［7］ El-Hakim A，Elhilali MM.Holmium laser enucleation of the prostate can be taught:the first learning experience［J］.BJU Int，2002，90(9):863-869.

［8］ Elzayat EA，Elhilali MM.Holmium laser enucleation of the prostate(HoLEP):long-term results，reoperation rate，and possible impact of the learning curve［J］.Eur Urol，2007，52(5):1465-1471.