重視中足損傷的診斷與處理

俞光榮

同濟大學附屬同濟醫院骨科，上海 200065

足踝部創傷是一種常見的骨科疾患。隨著我國足踝外科的蓬勃發展，足踝部創傷已經引起越來越多醫師的重視，成為骨科創傷領域的一個熱點。其中中足部分是一個容易被忽略的區域，但它既有負重功能，又有緩沖功能，亦是足弓形成的重要組成部分，由于其在人正常活動功能中的重要性和特殊性，治療不當可造成創傷性關節炎、平足癥等嚴重并發癥。因此，應重視中足損傷的診斷和治療。現對中足常見損傷的治療要點與進展做一評述，以期為臨床治療提供參考。

1 Lisfranc 損傷

影像學檢查是評估Lisfranc 損傷對中足穩定性影響的重要方法。既往不穩定的依據為，足負重正位X 線上第2 跖骨基底部與內側楔骨之間的間隙較健側超過2 mm。Kaar 等［1］通過尸體韌帶損傷的生物力學測試發現，傳統評估方法的準確率只有20%，而在足外展應力位X 線片上Lisfranc 縱向不穩定的評估準確率為100%。因此，Kaar 等認為應力位X 線片檢查可以提高中足不穩定評估的準確性。但是，這種應力位攝片常因疼痛而受到限制，可采取局部麻醉下操作。Raikin 等［2］通過MRI 評估Lisfranc 損傷后Lisfranc 關節復合體穩定性的準確性，并通過應力位X 線片驗證，結果顯示MRI 評估的準確性為94%，特異性為75%。因此，足應力位X 線片和MRI 均能較好地評估Lisfranc 損傷后中足的穩定性。必要時可同時行X 線片和MRI 以進行全面評估。

幾乎所有Lisfranc 損傷中的骨折都存在關節面粉碎，骨、軟骨塊或軟組織卡壓，導致閉合復位困難，而且X 線難以對關節內骨折和微小半脫位進行有效評估，所以對于所有的Lisfranc 損傷患者，均需切開復位。恢復無痛、穩定的跖行足是Lisfranc 損傷的治療目標。Lisfranc 損傷如能獲得解剖復位，術后優良率可達到50%～95%，如果不能解剖復位，優良率僅17%～30%［3］。對于此類損傷，解剖復位和牢固固定是獲得良好預后的關鍵，宜盡量在切開直視下進行解剖復位，由于部分患者常合并骰骨骨折，治療時應盡量保留骰骨外形，避免足外側柱的短縮;如果為壓縮性骨折，可采取植骨治療。目前對Lisfranc 損傷內固定方法的選擇策略為，跖骨基底部骨折可以用小鋼板，根據情況跨關節或不跨關節固定。對于單純脫位，第1 跖跗關節可以行復位或融合，選擇螺釘或鋼板固定;第2、3 跖跗關節可行融合或選擇螺釘固定;第4、5 跖跗關節選擇克氏針固定。骨折脫位:第1～3 跖跗關節采用跨關節鋼板固定;第4、5 跖跗關節采用克氏針固定。

2 骰骨損傷

骰骨是中足唯一一塊支持足外側柱的骨性結構，對足外側柱的穩定起到重要作用并參與足所有的固有運動［4］。骰跖關節比跟骰關節重要的多，他們承擔了所有足外側柱的背側與跖側方向的足部活動［5］。與內側三個跖跗關節相比，外側兩個跖跗關節的活動度是其3 倍［6］。病史、物理查體和影像學檢查是診斷骰骨骨折或脫位的重要依據。患者通常有碰撞、墜落或者擠壓傷，主訴足外側疼痛并有承重不穩定。體檢常會發現足外側水腫，淤血，也可能會出現內側水腫，尤其是當合并了舟骨骨折、腓骨長肌損傷或者跖跗關節損傷。檢查時要注意同側踝關節是否有損傷并排除間室綜合征。診斷骰骨骨折應拍攝足正位、側位、斜位X 片，充分顯示骰骨的狀況，內斜30°的X 線片可以無重疊顯示骰骨。骰骨骨折的類型和程度需要做健側攝片對比。當X 線檢查不清或者粉碎性骨折時，應做CT 檢查。加做磁共振［7，8］、超聲［9］可進一步明確損傷情況并可以發現隱匿性骨折［10］。

骰骨撕脫性骨折和無移位骨折通常可以采取保守治療［11］。骰骨周圍結構穩定，單純脫位很少見，多是骨折脫位。致傷力多來自足的背外側，骰骨脫向跖內側。骰骨完全脫位時，跟骨與第四五跖骨間距變小，閉合復位經常不能牽開這個間隙，因此復位很難成功［12］。為了充分恢復骰骨原有的空間，無論是單純性脫位還是合并中足損傷的骰骨脫位，都應手術治療。可取足外側切口，用一根克氏針或者小的外固定針縱向穿過骰骨中點協助復位;或者使用牽開器，兩根鋼針分別穿入第五跖骨和跟骨，通過撐開跟骨與第四五跖骨之間的間隙使骰骨復位。復位后使用螺釘或克氏針固定，但第4、5 跖跗關節只能使用克氏針［12－14］。

發生明顯的骨長度的短縮以及關節面的破壞的移位骰骨骨折，可導致持續的跗骨間半脫位和長期的關節改變，使用非手術治療往往預后不佳［4，15，16］，應切開復位內固定［17］。手術的目標首先是恢復中足外側柱的長度，其次是保留骰跖關節的活動度，最后是修復跟骰關節的完整性。單純的縱向骨折可以用2.7 mm 或者3.5 mm 的皮質拉力螺釘穿過骨折面固定［17］。而對于內關節有移位的骨折，手術指證為關節面的分離達到1 mm 以上或者縱軸方向的壓縮性骨折［11］。骰骨位置、關節協調性及外側柱長度恢復后，可行骨松質移植物來填充骨缺損。再行克氏針、螺釘或鋼板固定［18，19］。術中應注意對腓骨長肌腱溝的修復，否則可造成腓骨長肌腱纖維化和功能障礙［20］。

3 舟骨損傷

足舟骨輪廓的2/3 均可在體表觸及，因此外傷后可出現中足內側腫脹、瘀斑、壓痛甚至畸形等體征。除了常規拍攝足正、側、斜位X 線片，還有一些特殊位置，有助于骨折的診斷。具體包括45°內側斜位，拍攝方法類似于普通斜位片，即大腿內旋，踝置于45°外翻位(前者為30°)，球管垂直于第三跖骨基底部，有助于觀察跟舟聯合;30°外側斜位，大腿外旋，踝置于30°內翻位，利于顯露舟骨粗隆及副舟骨;斜側位，屈膝90°，踝關節背伸90°并內翻45°，球管以外踝遠端及前方1 英寸的點為中心，能夠觀察前方關節面及跟骰關節［21］。除此之外，還應常規行薄層(1.0～1.5 mm)CT 橫斷面、冠狀面掃描及三維重建，以全面判斷骨折性質［22］。對于舟骨粗隆骨折，MRI 可明確脛后肌腱止點的撕脫程度。需要注意，足舟骨與周圍骨及軟組織之間解剖關系密切，舟骨骨折常合并Chopart 或Lisfranc 關節損傷［23］。

治療足舟骨骨折遵循的原則是:維持內側柱的長度;恢復距舟關節的解剖對位關系;維持脛后肌腱止點的完整性;保持舟楔關節的穩定性及力線［24，25］。如果距舟關節面的正常解剖對位不能恢復到60%以上，需行距舟關節融合以保證中足正常的對位對線關系［24，25］。

對于撕脫骨折一般采用保守治療。如撕脫骨折為較大的關節內骨塊，可采用拉力螺釘及墊圈將骨塊連間附著的關節囊和脛后肌腱固定于原位，也可用不可吸收縫線縫合后經骨孔固定［25］。無移位舟骨粗隆或副舟骨骨折患者可采用短腿石膏保護性負重6 周，很少發生骨折不愈合，即使出現也通常無癥狀。如果骨折移位超過3 mm 或副舟骨出現創傷性脫位，常伴有脛后肌腱止點撕裂，由于該肌腱是后足及縱弓主要的動力性穩定結構，如果不處理骨折移位，將造成內側縱弓塌陷，從而出現類似于慢性脛后肌腱功能不全的癥狀。骨塊較大時，將足內收內翻常能閉合復位，隨后用克氏針或螺釘經皮固定［25］。如果移位的舟骨粗隆為粉碎性或骨塊過小，無法進行牢固固定，可將脛后肌腱止點前移至完整的舟骨體，鉆孔或用骨錨固定(Kidner 手術)［26］。

舟骨體骨折的手術指證為:骨折關節面移位大于2 mm，內側柱短縮超過2～3 mm，或累及外側柱。此外，不管骨折塊大小，只要存在無法閉合復位的半脫位或脫位，或復位后存在不穩定，也應手術治療［24，25］。I 型骨折治療較簡單，常采用背內側切口，對前足進行軸向牽引、跖屈并自背側擠壓骨塊有助于復位。固定可采用l～2 枚拉力螺釘自背側向跖側固定。對骨質疏松患者可在螺釘下方加墊圈作為“一孔鋼板”以增強穩定性［25］。Ⅱ型骨折:由于常存在跖外側骨塊的粉碎以及背內側骨塊的脫位，因此該型骨折復位較為困難。損傷常同時累及距舟和舟楔關節，背內側縱切門能夠心時顯露這兩個關節以及主要骨折塊，外展前足有助于背內側骨塊復位。固定方式選擇取決于骨折的特點。具體包括:(1)螺釘:根據背內側骨塊大小選用2.4、2.7 或3.5 mm拉力螺釘將其同定于跖外側骨塊;若跖外側骨塊粉碎，可將螺釘固定于外側楔骨或骰骨，以維持復位及內側柱長度;(2)外固定支架:橫跨中足的外固定支架既可術中臨時應用以利于骨折顯露及復位，也可作為最終的固定。以Synthes 公司小型外固定支架為例，將4.0/3.0 mm 釘遠端置于第一跖骨，近端置于距骨頸，隨后連接碳纖維桿，并牽引以輔助復位及維持內側柱長度，術后6～8 周去除外固定架［24，25］;(3)鋼板:骨塊粉碎程度較輕，可采用克氏針臨時固定，隨后用2.4 或2.0 mm 微型鋼板固定。粉碎嚴重時，只能行鋼板跨關節固定。Sehildhauer 等［27］對7例嚴重中足損傷患者采用8～l0 孔2.7 mm 重建鋼板以橋式鋼板的方式跨過內側柱，分別固定于距骨及第一跖骨，術后所有患者骨折均愈合，沒有復位丟失，內側柱的長度及力線均得到保持，該方法避免廠外固定支架釘能帶來的釘道感染等并發癥，但術后3個月左右需再次手術將鋼板取出;(4)舟骨周圍固定:舟骨骨折粉碎嚴重時，可在舟骨固定后用克氏針將l～3 楔骨與骰骨臨時貫穿固定，以防止前足對舟骨的壓縮。Kimura 等［28］引采用該方法治療2例患者，負重前(術后8 周)拔出克氏針，術后l～1.5年均得到了滿意的功能恢復。Ⅲ型骨折:通常存在跖外側骨塊的粉碎，治療最為困難，后期出現骨關節炎、缺血性壞死及關節僵硬等并發癥的可能性最大。術前需通過CT 明確“關鍵骨塊”的大小及位置，以決定切口選擇及內固定的安放。該型骨折通常需采用標準的背內側切口輔以背外側切口。復位時應先將較大的內側骨塊固定于楔骨，隨后復位外側骨塊，并采用克氏針、鋼板或外固定支架跨關節固定［29］。多數患者復位后存在明顯的骨缺損，可自同側脛骨近端取自體骨移植。距舟關節融合需要格外謹慎。僅適用于距舟關節面無法恢復到60%以上的患者。需使用合適大小的自體骨移植填充距骨與楔骨之間的間隙，以使距舟和舟楔關節均達得到完全融合。進行骨移植和內固定時最關鍵的是要維持內側柱的長度和足弓的形狀。采用鋼板固定時，近端應放于內踝以遠，這樣距骨側可擰入3～4 枚螺釘，而近端也不會在踝背屈時發生撞擊，必要時可采在舟骨結節上做一凹槽以利于鋼板置入。于鋼板外自背側垂直于融合平面擰入拉力螺釘有助于提高融合穩定性。Jarrell 等［31］對通過生物力學實驗發現，鋼板加螺釘或單獨應用三枚螺釘對距舟關節的固定強度沒有明顯差別，從而提示宜用螺釘即可達到牢固的內固定，關鍵是螺釘要穿過關節。以提高抗剪切及抗旋轉能力。如果合并足部其他損傷，需要進行更廣泛的融合時，也應當盡量減少融合的范圍，而避免一期行三關節融合［32］。對某些特別嚴重的粉碎骨折，也可采用閉合復位及外固足定架固定，以維持內側柱的長度及力線，為二期行關節融合打下基礎，該方法較一期融合更為簡便、安全。

中足作為足弓的重要組成部分，在足部形態維持、應力傳導和負重緩沖方面起重要作用，因此，中足損傷應引起臨床醫師的足夠重視。中足損傷多為復合損傷，其生物力學原理和損傷機制尚不完全明確，治療成功與否主要在于對其功能的充分理解、損傷類型的認識、嚴重程度的評估和治療指證的把握。總的來看，中足損傷的治療仍然具有挑戰性，由于其發牛率低，臨床報道的病例數均較少，仍需進一步基礎實驗和臨床積累。

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