衛星細胞與骨骼肌損傷后的治療

□ 田聚群 李家仿 李鐵鋼（國防科技大學軍事體育教研室 湖南 長沙 410073）

骨骼肌損傷是運動醫學臨床中的常見損傷，在損傷后的再生修復過程中，采取科學合理的治療措施與康復手段，可以在最短的時間內最大限度地恢復運動員的骨骼肌功能，使其重返賽場并獲取優異運動成績。在損傷后的再生修復過程中，骨骼肌功能的恢復過程是有規律的而不是平均變化的，應該根據肌肉功能的恢復程度及時調整康復訓練內容：如果調整的幅度過小，再生修復后的肌肉功能（如肌肉力量或伸展性）與受傷前相比有較大損失；如果調整的幅度過大，處于修復中的肌肉會被重新撕開，再生修復過程重新開始；如果調整的幅度合適，再生修復后的肌肉功能可以接近或達到受傷前的水平。因此，要想使受傷的運動員達到理想的功能康復，了解掌握受傷肌肉在功能恢復時的生物力學特征十分重要。

1、骨骼肌損傷后修復再生的生物學基礎

骨骼肌損傷后，在損傷處周圍產生一種無菌性炎癥，骨骼肌衛星細胞受到損傷處釋放的一些特定信號或生長因子的影響被激活，并最終生長發育為成熟的肌纖維，從而使受傷的骨骼肌獲得修復，這一過程需要持續6個月的時間。骨骼肌損傷后修復再生的生理學過程一般分為三個時期：（1）創傷期；（2）修復期；(3)塑形期。

受傷的骨骼肌在功能恢復時具有特定的生物力學特征。根據處于生長發育過程中的骨骼肌衛星細胞獲得張力的增長幅度不同，其生物力學特征可分為三個階段：（1）靜止期：持續時間約1-6周，在損傷后的1-3周，肌纖維張力在較低水平上基本保持不變，在損傷后的4-6周，由于形成的瘢痕組織不斷生長并在6周后趨于成熟，肌肉功能小幅度提高并在6周后趨于穩定。（2）增長期：持續時間約7-20周，在第7周，肌肉獲得的張力有一個快速的增長過程。從第8周開始肌肉所獲得的收縮能力相對穩定地增長。由于瘢痕組織的收縮和重組作用，損傷處的肌肉（瘢痕）逐漸變硬、變大，疼痛感加強，到第9周達到高峰。在第10周，損傷處所形成的瘢痕組織很快變軟，體積大幅度減小，身體感覺很輕松，肌肉變得開始富有彈性。（3）穩定期：從第21周開始，新生的肌細胞已基本達到成熟的肌細胞所具有的各項功能，肌纖維的收縮能力和伸展性基本達到或接近受傷前的水平，直到第26周完全發育成熟。

2、骨骼肌損傷后的治療與康復原則

2.1、無論是急性損傷還是慢性損傷，損傷后的修復再生活動都是身體本身具有的一種能力，是在神經的支配下進行的一種自我愈合過程。不同肌肉損傷后的生物學恢復程序和進展速度是相對固定的，治療的重點在于創造條件使身體的恢復程序能夠充分正確地表達出來，從而使損傷的肌肉獲得完全康復。目前還不能通過醫學技術的干預而大幅度改變其修復再生的生理學進程，例如使肌肉損傷后的恢復時間從6個月縮短為3個月。許多世界優秀運動員肌肉損傷后的治療恢復時間表明：即使使用了最先進的醫學技術，肌肉損傷后的完全康復時間是6個月。

2.2、在受傷肌肉的安全范圍內盡早進行康復訓練是現代康復醫學的一項重要原則。在進行康復訓練之前，為了加速膠原組織基質的形成，需要對傷部肌肉進行必要的短時間制動。制動時間取決于受傷的嚴重程度，以便使傷后形成的結締組織產生一定的張力，以此來適應進行早期功能鍛煉時所施加的外在阻力，避免在愈合的早期階段肌肉被重新撕裂。對于一般的損傷，主動休息3-7天就可以基本滿足需要；比較嚴重的肌肉損傷往往需要休息2-3周；非常嚴重的損傷或肌肉完全撕裂實行外科手術后，主動休息時間為4-8周左右。

研究發現，在較短時間的制動后，當康復訓練開始時，新生的肌纖維可以更好地穿越傷部形成的結締組織，而且肌纖維的排列方向與未受傷肌纖維的排列方向一致；康復訓練可使肌肉迅速獲得原始張力，并優化新生肌纖維的排列方向，加速結締組織及瘢痕的吸收與改建，加速受傷區域毛細血管和肉芽組織的再生。通過積極謹慎的康復訓練，受傷肌肉的功能（如肌肉力量和伸展性）可以達到或接近受傷前的正常水平，而且并發癥少。而在長時間的休息或制動后，新生的肌纖維也可以穿越結締組織，但是其排列方向混亂，與傷前正常肌纖維的排列方向不一致，肌肉的功能損失較多，不能達到正常水平；另外，當新生的肌纖維穿越結締組織后，如果沒有進行康復訓練，使結締組織及時與肌纖維分離并被身體吸收改建，結締組織就會把各個肌纖維也連接在一起，從而形成肌肉粘連，影響肌肉的正常活動。結締組織與肌纖維之間的粘連能力隨著時間的延長會逐漸增強，在康復的早期很容易被拉開，越往后拉開的難度越大。

2.3、一般情況下，發生肌肉損傷后，應立即停止運動，直到確定診斷。在損傷后的即刻應制動、冷敷、加壓包扎和抬高患處，其目的是減少血腫形成，減少組織間隙水腫，減輕組織缺血，加速組織再生。肌肉在損傷后的前3-7天內疼痛比較劇烈，每次10-20分鐘的冷敷可以使周圍神經傳導沖動受阻，在起到消炎鎮痛作用的同時，不會干擾身體正常的生理修復過程。

對于一般的肌肉損傷，進行3-7天的主動休息后，就可以開始進行積極謹慎的康復訓練了。對于非常嚴重的損傷或完全撕裂實行外科手術后，制動的時間需要適當延長。無論何種程度的損傷，必須在受傷肌肉的安全范圍內循序漸進地進行功能鍛煉。施加在受傷肌肉上的外在阻力應該進行精確的調控，其大小要始終小于使愈合中的肌肉再次撕裂時的力。當處于愈合過程中的肌肉獲得的張力增加時，施加的外在阻力也應該隨之增大。而受傷肌肉獲取張力的過程是分階段變化的，有其本身的特征，我們應根據其再生修復的生物力學規律進行階段性的調整：受傷的肌肉在1-3周內基本沒有獲得張力，4-6周逐漸獲得瘢痕組織產生的張力，7周時獲得的張力有一個快速的增長過程，8-20周獲得的張力相對穩定地提高，21-26周獲得張力的過程平緩下來。

開始時施加的外在阻力或牽伸練習必須在無痛的范圍內進行，當需要增加外在阻力時也應該在不增加疼痛的前提下進行。在恢復的早期階段，主動或被動的牽伸練習會引起肌肉粘連的部分松解，從而造成在開始增加外在阻力時出現疼痛，等粘連松解（或肌肉拉開）后，疼痛很快消失，若再次使用同樣的阻力，則不會產生疼痛，這樣的情形表明增加的負荷是安全合理的。如果增加的負荷過大或沒有按照獲得張力的各階段進行適當調整，致使正在愈合中的肌肉重新撕裂，則肌肉修復再生的程序也重新開始，以前的努力成果化為無有。特別是有些運動員在康復訓練了4-5個月之后，由于增加的外在負荷過大，超過了處于愈合過程中的肌肉所獲得的張力，從而造成肌肉重新撕裂，致使需要另外的6個月時間進行康復。另外，進行康復訓練的時間也應該根據損傷程度有所調整，嚴重時10-15秒的時間就可以滿足需要，而后逐漸延長；當受傷處的肌肉因受到冷刺激（氣溫或冷敷等因素）而溫度降低時，機體已經獲得的肌張力和收縮速度也隨之暫時降低，進行康復訓練的外在阻力也要相應減小。

肌肉損傷一旦成為事實，要想完全康復需要至少6個月的時間，當運動員完全沒有癥狀、肌肉的力量和伸展性已恢復到傷前水平時，才能認為康復訓練計劃已實施完成。對于多數普通的傷病患者，在康復訓練3-4個月后傷部肌肉獲得的張力就足以滿足日常生活的需要而不至于造成肌肉重新撕裂；而對于運動員，由于訓練或比賽需要肌肉進行極限負荷的工作，因此，如果在肌肉沒有完全康復的情況下就開始正常訓練，很容易造成再次損傷。

骨化性肌炎是在處于愈合過程中的肌肉中出現了骨形成的異常現象，是肌肉損傷后可能發生的最嚴重的并發癥。這種異常的骨化可以被身體逐漸吸收，運動員發生骨化性肌炎后，恢復訓練的平均時間是6個月。也可以在確定骨生長完全停止后對骨異生的部位進行外科清除。一次嚴重的損傷或重復損傷可能是引起骨化性肌炎的原因，特別是當肌肉損傷后，在骨骼附近形成較大血腫時，更容易引起骨化性肌炎。另外，損傷后恢復期的活動過于劇烈，也被認為是引起這一并發癥的原因。

2.4、適度的熱刺激可以促進體內消炎、鎮痛物質的排出，而熱身活動或熱敷可以使體內的溫度暫時升高，因此由急性或慢性損傷造成的身體疼痛感會暫時得到緩解或消失。在發生慢性損傷的早期，運動員往往在運動后或運動前疼痛，而在運動中疼痛癥狀大幅度緩解。這種癥狀暫時緩解的現象往往會對運動員產生誤導，使其更加頻繁的參加運動，從而形成一種惡性循環，致使傷部肌肉更加頻繁的遭受負荷，慢性損傷的程度越來越嚴重。當肌肉完全成熟而沒有受傷時，一定強度的運動可以刺激相關肌肉的再生，使肌肉的功能能力增強。而當肌肉慢性損傷時，由于產生損傷的原因就是因過度使用造成的，這時如果加強對相關肌肉的鍛煉只會使損傷程度加重，不可能好轉或恢復。

在損傷初期，運動員主訴運動后疼痛，病情加重后，運動中出現疼痛，進而發展到在休息時也出現慢性、持續性疼痛；在損傷部位出現肌肉壓痛和早上起床時身體僵硬等癥狀；在重復進行受傷動作時，動作不能完全到位；當過度使用性損傷比較嚴重時，肌肉會出現突然不能收縮用力（即短暫的喪失功能）的現象。

急性損傷和慢性損傷（過度使用性損傷）發生后其再生修復的生物學過程是一樣的，治療與康復的原則也一樣，兩者之間的主要的區別在于損傷后進行康復訓練時施加在傷部肌肉的初始外在阻力大小不同。治療慢性損傷的最好方法就是早期發現，在肌肉發生實際損傷的初期功能喪失較少，受損肌肉還可以在相當范圍內安全工作，如果在這時果斷采取措施讓受損的肌肉在其功能能力范圍內保持相對休息，也就是說對施加在傷部肌肉的初始外在阻力進行嚴格的控制，那么經過一個完整的康復訓練周期（6個月）后，整個身體就會在受損肌肉所允許的最大活動范圍的基礎上得到完全康復。如果在發生慢性損傷的早期沒有引起足夠的重視，則肌肉損傷的程度可能會越來越嚴重，喪失的功能逐漸增多，直到最后完全失去功能能力，這時可以施加在傷部的初始外在阻力已減少到最低限度，患者的日常活動能力將會受到嚴重干擾。

在治療康復過程中應該慎重采用封閉注射療法。由于進行封閉注射時使用的主要藥品種類是麻醉類藥物，類固醇類藥物或非類固醇類藥物，因此將其合并注射到疼痛部位后，可以有效阻斷局部病變發出的疼痛信號，減少炎性物質滲出，促進局部代謝產物的排出。雖然其消炎鎮痛效果顯著，但若繼續堅持運動也可能掩飾癥狀使損傷程度加重。另外，炎性反應是肌肉在損傷后進行生物學修復過程中發生的一種正常反應，過多的干預可能會影響機體自身的清除能力。

2.5、骨骼肌在發生過度使用損傷時的癥狀與處于正常訓練的特定適應階段所引起的身體感覺非常相似，應該采取措施準確地辨別出來，以免誤把處于正常訓練適應階段所發生的癥狀當作肌肉損傷來處理，從而影響醫生的診斷治療過程或運動員的正常訓練活動。

一個身體正常的運動員在對訓練負荷的適應過程中，特別是在進行訓練后的第8-9周，由于在承受負荷的肌肉周圍所產生的瘢痕組織的收縮重組活動逐漸增強，運動員的身體也會感覺到劇烈的疼痛，肌肉僵硬、壓痛和晨僵等，癥狀和肌肉發生真正損傷時非常相似，嚴重者甚至被迫中止正常的訓練活動。這時如果堅持訓練或積極休息1-2周后，癥狀會大幅度減輕或消失，運動員可以繼續參加高強度的訓練或比賽，這是在訓練過程中出現的一種正常現象，不應該被當作肌肉損傷來對待。發生真正的損傷時，損傷處的肌肉功能會逐漸喪失，疼痛感持續，直至功能完全喪失，主觀癥狀也不可能在1-2周內消失，肌肉也不能繼續進行極限負荷的運動訓練。

肌肉損傷后的完全恢復時間是6個月，然而如果把處于訓練過程中所發生的正常的肌肉疼痛現象錯誤地當作肌肉發生了真正損傷來處理，極有可能得出如下幾個典型的看似合理的錯誤結論：有些肌肉在損傷后積極休息1-2周就會完全康復；慢性肌肉損傷后若繼續堅持訓練可以使其在1-2周內獲得完全恢復（或者慢性肌肉損傷需要主動鍛煉來康復）；藥物療法、物理療法、封閉注射療法等各種外在醫學治療手段的作用往往被過分夸大。因為你所治療的是正常的沒有損傷的肌肉，這些劇烈疼痛現象會在短時間內自然消失，不需要外在醫學手段的干預。因此，應該采取措施盡可能地避免這種現象的發生，準確地篩選判斷出肌肉發生真正損傷的病例。

2.6、在使損傷肌肉相對休息并進行積極康復訓練的同時，應盡量保持全身及未受傷部位的正常活動。因為正常肌肉在長時間的制動后，常常會發生廢用性萎縮，肌肉的力量及伸展性下降，血管密度降低。雖然這種因制動引起的肌肉功能改變是可逆的，可以通過漸進的康復訓練獲得恢復，但是努力使身體機能保持在一個較高的水平上是適宜的。另外，發生局部損傷后，患者的日常活動方式常常需要適當調整，調整的原則是；盡量維持受傷前的活動習慣，在機體可承受的范圍內進行，不要大幅增加未受傷的部位的負擔，避免發生新的不必要損傷。

3、結論

3.1、骨骼肌損傷后進行康復訓練的強度與其在修復再生的過程中表現出的生物力學特征有著緊密的聯系，我們應根據受損肌肉獲得張力的階段性特征來安排康復訓練的強度。無論是急性損傷還是慢性損傷，損傷后的修復再生活動都是身體本身具有的一種自我愈合能力，治療與康復的重點在于創造條件使身體的恢復程序能夠充分正確地表達出來。慢性損傷與急性損傷后身體的恢復過程是一樣的，我們應該根據肌肉的特點來安排訓練，從而可以最大程度地避免損傷。

3.2、在受傷肌肉的安全范圍內盡早進行康復訓練是現代康復醫學的一項重要原則。通過積極謹慎的康復訓練，受傷肌肉的功能（如肌肉力量和伸展性）可以達到或接近受傷前的正常水平。而在長時間的休息或制動后，肌肉的功能很難恢復到受傷前水平，而且容易形成肌肉粘連。

3.3、骨骼肌在發生過度使用損傷時的癥狀與處于正常訓練的特定適應階段所引起的身體感覺非常相似，應該采取措施準確地辨別出來，以免誤把處于正常訓練適應階段所發生的癥狀當作肌肉損傷來處理，從而影響醫生的診斷治療過程或運動員的正常訓練活動。

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