有效溝通在ICU氣管插管患者護理工作中的應用

王盼盼 張文莉

(安徽省固鎮縣人民醫院ICU 233700)

ICU收治各類重癥及系統功能衰竭病人，轉入時一般處于急性期，病情危重，其中合并呼吸衰竭病人居多，常需機械通氣輔助呼吸，以保證病人有效的通氣支持。但因人工氣道的建立，病人暫時喪失語言溝通能力，無法用語言表達自身的感受和需求，特別當病人出現不適時，因不能得到及時的幫助可產生急躁、恐懼、焦慮、緊張、期待等心理反應。昏迷、麻醉醒后的病人時常出現對時間、場所的認知障礙，甚至煩躁、易怒、不配合，進而影響病人的生命體征變化出現呼吸增快、心率增快、血壓升高，嚴重時掙脫約束甚至發生意外拔管，造成無法預料的后果。并且，由于ICU特殊的治療環境，病人病情危重無陪護，常會產生悲觀失望的情緒，導致精神壓力得不到有效的宣泄，針對意識清楚的病人以人性化護理為出發點，旨在與病人進行有效溝通從而調動病人的積極性，提高病人的應對能力。我們模擬病人從病人的基本需求中總結應用一些溝通方法和技巧，并在工作實踐中取得了良好的效果。現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2006年12月－2009年12月氣管插管患者共214例，將2006年12月－2009年12月實施PSBH課題前的設為對照組，2009年12月－2010年12月實施PSBH課題溝通計劃后的146例設為實驗組。對照組中男168例，女46例;年齡【53.35±17.57】歲;文化程度初中以上 168 例，文盲46例;疾病種類∶擇期手術129例，呼吸衰竭34例，多器官功能衰竭38例，多發傷13例;置管時間5±6天。實驗組中男112例，女34例;年齡【50.38 ±17.66】歲;文化程度初中以上 138 例，文盲8例;疾病種類∶擇期手術96例，呼吸衰竭34例，多器官功能衰竭11例，多發傷5例;置管時間5±4.天，其中初次插管146例。

1.2 方法 對2009年1 2月—2010年12月ICU收治的86例氣管插管患者實施溝通計劃。

1.2.1 對初次插管患者溝通工作做在前。

1.2.2 對插管后入ICU的患者立即進行宣教。

1.2.3 對于聽不懂醫生的話、不識字或無書寫能力的患者采取無聲交流(應用圖畫板或詞組卡片)，對短期應用機械通氣、神志清楚的患者采取手勢法進行無聲交流。

1.2.4 對清醒、雙手能活動的患者采取用紙和筆寫字的方式進行無聲交流。

1.3 置管持續期間及時反饋溝通效果，個別病例重點交班;規范護理常規，檢查等操作過程中做好解釋工作。結果減少甚至杜絕了氣管插管患者自行拔管的發生。

2 溝通方法的實施

2.1 設計方案，按照找出問題、提出目標、分析原因、設計內容、尋找途徑、評估效果等步驟設置。本課題的意義及實施流程、氣管插管準備、人工氣道護理，機械通氣的設置與調整、意外拔管的風險、意外拔管后應急處理等。

2.2 分析對照組患者主要存在的溝通問題有患者因氣管插管無法進行語言交流，其需求得不到及時滿足;肢體約束，肢體語言得不到發揮;不識字不會用書寫表達;疼痛、強迫臥位等不適不愿與人交流;不滿醫護人員的態度與行為而不愿與其交流等。針對此類問題組織全科護士學習，選擇在ICU工作3年以上責任心強的護士6名作為培訓對象，對實驗組患者實施有針對性的有效溝通。

2.3 對初次插管患者及時進行有效溝通插管前了解患者的病情，對患者及家屬存在的問題提高重視，以便在插管術后護理工作中引起注意并協助解決，根據患者的病情、社會地位、文化背景等因素選擇合適的語言交流方式，準確判斷患者所要表達的意圖，及時給予解答，減輕患者的精神負擔。插管前主動向患者講解插管的重要性及預后，理解與領會患者在短暫發音障礙期間所表達的急躁、焦慮和恐懼等心理。耐心講解氣管插管的重要性;轉移注意力;不要把患者的憤怒看成是個人攻擊，爭取合作;尊重患者的隱私。

2.4 對插管后入ICU的患者立即進行宣教

2.4.1 手勢法 手勢用于短期應用機械通氣、神志清楚，并至少有一只手可以活動的患者。以較好理解的手勢來象征性表達較低水平的意義。例如∶對機械通氣患者用彎曲的食指示意氣管導管口，來表明需要吸痰;伸出小拇指表示小便;大拇指表示想大便;翻手表示想翻身;點頭表示同意;搖頭表示否定∶手敲擊床邊發出的聲音表示需要幫助等。

2.4.2 文字法 患者處于仰臥位時，常不容易將字寫清楚，寫出的字也難以辨認。對實驗組患者將寫字紙放在書寫板上，并配1支記號筆，以使患者在不同體位時均可書寫，如果病情許可盡可能調節到患者舒適的體位，盡量減少約束帶的使用，避免暴露隱私。

2.4.3 圖畫板或詞組卡片 對于聽不懂醫生的話，不識字或無法書寫的患者，用一些簡明易懂的圖畫紙板，并配合手勢來交流。提供彩色實物圖片∶口渴、喝水、胸悶、饑餓、翻身、大便、頭疼等形象生動的能體現日常生活需求的東西或人，供患者辨別以達到需求。仔細觀察病情與情緒變化，提出有針對性的問題，讓患者只需表達是與否，減少因語言障礙對一個問題反復表達而出現煩躁心里，避免溝通不良引起自行拔管。

2.4.4 心理護理及時捕捉交流的愿望與信息提示主動與病人溝通，揣摩其心理，并留心觀察與分析病人的眼神、面部表情、口形和手勢所表達的信息。在病情允許的情況下聽聽音樂，盡量滿足患者的需求。鼓勵家屬參與心理護理，根據治療護理的具體情況，適度地開放ICU探視，讓家屬給患者以心理上的支持和安慰。

2.5 規范護理常規、檢查等操作過程中做好解釋工作在吸痰、翻身、治療前做好解釋工作并取得配合，同時妥善固定氣管插管，避免管道移位給患者造成不適而誘發自行拔管。

3 結果

在實施溝通計劃前，對照組214例意識清醒的氣管插管患者共發生自行拔管3例，發生率為1.4%。實施溝通計劃后，實驗組146例意識清醒的氣管插管患者未發生一例自行拔管者。

4 討論

文獻報道∶在我國不同種類的ICU中，非計劃性拔管的發生率在5.4% ～15.5%，國外的一些前瞻性研究表明，其發生率占所有氣管插管患者的3% ～16%和4.2% ～8%。蓄意拔管占非計劃性拔管的69%～87%，降低自行拔管的發生率除合理的鎮靜、適當的約束、規范的護理操作外，還有很重要的措施就是有效溝通與知識宣教，特別是與病人進行了有效溝通后效果顯著，有相當一部分清醒年輕病人在進行機械通氣時未再進行肢體約束，增加了病人的舒適感，促進了病人早日康復，提高了病人和家屬的滿意度。本研究認為∶對意思清醒患者的蓄意拔管，可以通過有效的溝通與健康宣教來預防減少。在實施溝通與健康宣教的過程中，要注意常規與個性化相結合，定時評估患者的情緒反應，及時反饋溝通效果，從而提高氣管插管患者對人工氣道依從性，使氣管插管自行拔管率降低。