2012年醫(yī)保門診拒付感牾

陳紅

醫(yī)保拒付是當前一個敏感話題，我作為一名醫(yī)保辦公室的工作人員，對此深有感受。每次遇到醫(yī)生，他們常會小心翼翼地問:"有拒付?有我嗎?"。當得到的答復是否定時，我看到他們立即如釋重負。

北京市醫(yī)保中心將定點醫(yī)療機構拒付金額占申報總金額的比例、拒付人次占申報總人次的比例作為對醫(yī)院考核的重要指標之一。我院是一所二級綜合醫(yī)院，在2012年門診拒付情況如下:

拒付原因 拒付人次拒付人次/拒付總人次(%)拒付金額(元)拒付金額/拒付總金額(%)單次開藥超量90 47.62 5009.71 52.6累計開藥超量 45 23.81 586.4 6.16超醫(yī)保藥品目錄限制 40 21.16 2925.48 30.72收費有誤14 7.41 1002.15 10.52

據統(tǒng)計，2012年醫(yī)保中心拒付我院醫(yī)生共計189人次，總金額9523.74元。其中返聘人員11人次，外聘專家2人次，二者占總人次的6.88%;累計超量中含因醫(yī)院微機系統(tǒng)原因造成16人次(占累計拒付人次的35.56%)，拒付154.04元(占累計拒付金額的26.27%)。

縱覽上述數據，我覺得在日常工作中要注意做到:①做好醫(yī)保政策的宣傳工作:醫(yī)保辦公室應定期組織針對醫(yī)生的培訓。培訓內容不僅局限于醫(yī)療保險政策，還要將最新的醫(yī)保動態(tài)信息進行通報。培訓要做到全員參加，對于返聘、外聘人員可以采取靈活的形式進行。通過培訓，使醫(yī)生從思想上高度重視，深刻認識到做好醫(yī)保工作直接關系到醫(yī)院的生死存亡。②病歷書寫規(guī)范:病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。醫(yī)生應嚴格按照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷。醫(yī)生接診病人，要查看病歷原有記錄，并做好本次病歷手冊的書寫;開出的處方要進行核對，對于常用藥物劑量做出調整時，應對患者做出特別提示，并再次核對。通過病歷的書寫，使合理檢查、合理治療，因病施治的原則得到充分體現(xiàn)。③完善醫(yī)院微機系統(tǒng)的功能:醫(yī)院要日益完善醫(yī)生工作站的功能，杜絕系統(tǒng)漏洞的發(fā)生。醫(yī)生工作站目前已實現(xiàn)對累計開藥超量的提示，工作站還可以為醫(yī)生做出其他提示，如增加醫(yī)保藥品目錄中限制報銷的內容，從而減少"超醫(yī)保藥品目錄限制"現(xiàn)象的發(fā)生。④加強溝通:首先醫(yī)生遇到問題，可以及時與醫(yī)療保險辦公室聯(lián)系，及時澄清模糊認識。其次，加強與患者的溝通。隨著我國全民醫(yī)保的實施，參保人員的自我保護意識明顯增強。做好與患者的有效溝通，爭取患者對我們工作的支持與理解。⑤制定科學合理的獎懲制度:目前醫(yī)院單一根據拒付費用予以懲罰開方醫(yī)生。如果能結合拒付原因、拒付頻次綜合計算的結果處罰醫(yī)生，將是對醫(yī)生更大的鞭策。