探討呼吸窘迫綜合征的規范化診療策略

王建奎

探討呼吸窘迫綜合征的規范化診療策略

王建奎

目的 探討呼吸窘迫綜合征的的病因、診斷和糖皮質激素的應用等規范化診療策略。方法 對2001年6月～2011年12月120例患呼吸窘迫綜合征患者的治療進行回顧性分析。結果 結果ARDS是由多種病因和誘發因素引起、以呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥為主要特征的臨床綜合征，起病急，病情兇險，病死率高。結論 危重病患者特別是多發性創傷和肺創傷容易發生ARDS，感染是ARDS的最重要的誘發因素;積極主動地監測此類患者的動脈血氣和PaO2/FiO2有利于ARDS的早期診斷和病情監測;多器官功能不全綜合征（MODS）是患者死亡的最主要原因;機械呼吸選擇反向氣道正壓通氣（BiPAP）模式可以減少氣壓傷、機械通氣相關性肺損傷、呼吸機相關性肺炎并容易撤機。糖皮質激素應在炎癥控制后較長時間使用。對于急性呼吸窘迫綜合癥進行綜合性評價，及時處理多臟器功能障礙，盡早消除或減少原發病對肺部的損傷，糾正低氧血癥。積極預防和早期診斷及康復教育、提高患者的生存率、增強患者的生活質量有十分重要意義。

急性呼吸窘迫綜合征;規范;診療;策略

呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的一種類型。病人原來心肺功能正常，但由于肺外或肺內的原因引起急性滲透性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭。ARDS是臨床上常見的危重癥之一，死亡率很高?，F將我科2001年6月～2011年12月診療的120例呼吸窘迫綜合征患者的病例資料進行回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年6月～2011年12月在我科確診為急性呼吸窘迫綜合征的患者120例，其中男72例，女48例；年齡32～75歲，平均57.8歲。其中，肺創傷9例、肋骨骨折20例，多發性創傷67例，外傷氣胸18例，重癥肺炎6例，對受傷患者定時觀察生命體征（體溫、心率、呼吸頻率、血壓等），監測動脈血氣分析、血清電解質和胸部X線及CT檢查。同時進行血常規、肝腎功能和血糖檢測［1］。

1.2 診斷標準 按國內標準：1997年中華醫學會急診學會、呼吸學會聯合召開ARDS研討會提出與國際接軌，修訂標準為：(1)ARDS的原發或誘因，如膿毒癥、多發傷、胃內容物誤吸、肺挫傷、重癥肺炎、淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病。(2)呼吸困難甚至窘迫。(3)氧合指數PaO2/FiO2<26.7kPa，不管PEEP水平的高低，但FiO2最好在呼吸機密閉環路中測定。(4)X線胸片表現為肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片陰影等間質性肺泡性改變。(5)肺毛細血管楔壓<2.4kPa或臨床排除切性左心功能。上述標準折氧合指數<40.0kPa應診斷ALI。(6)呼吸頻率>30次/min，喜平臥，不愿端坐。一般吸氧不能改善。PaO2/FiO2≤26.6kPa（200mmHg）。(7)胸部X線征象:肺紋理增多、邊緣模糊、斑片狀陰影或大片陰影等肺間質或肺泡性改變。(8)PAWP≤2.39kPa（18mmHg）或臨床排除左心衰竭［2］。

1.3 實驗室檢查 （1）外周血白細胞（WBC）>10.0×109/L者53例。3例WBC<3.5×109/L。（2）胸部X線征象單側或雙側肺紋理增多、邊緣模糊者38例，兩肺散在斑片狀陰影或大片陰影者14例，呈磨玻璃樣改變者7例。（3）動脈血氣分析監測至少每人進行1次，共進行了363例次。其中215次有低氧血癥（PaO2<8.0kPa）。呼吸性堿中毒18例;呼堿并代酸13例;呼堿并代堿9例;呼吸性酸中毒4例;呼酸并代酸8例，代謝性酸中毒10例;三重酸堿失衡8例;其他12例。SaO2起病初約為88%，最差時約為68%，死亡時約為80%，恢復后約為91%。（4）細菌學檢查共42例，包括痰、血、胸腔積液、腹水及創面分泌物培養。發現包括G-桿菌，以大腸桿菌和綠膿桿菌為多見;G+球菌，以金黃色葡萄球菌多見;另可見真菌等［3］。

2 方法

治療方法 （1）ARDS的治療首先是病因治療，及時糾正休克、控制感染、解除氣道阻塞、改善肺泡彌散功能。吸氧濃度要高，一般要在40%以上，必要時呼吸機輔助呼吸。同步間歇強制通氣（synchronized intermittent mandatory ventila-tion，SIMV）模式的潮氣量為8～12mL/kg，雙向氣道正壓通氣（biphasic positive airway pressure，BiPAP）模式的潮氣量為5～6mL/kg，呼吸次數10～14次/min，I∶E=1∶2。（2）控制入量，以最低的有效血管內容量來維持有效循環功能。（3）早期適當應用擴血管藥物和血容量擴張劑以降低肺動脈壓、肺血管阻力，改善右心功能，促進肺水腫消散。（4）適時使用大劑量的糖皮質激素，有利于減緩病情的發展。（5）控制肺部感染，抗感染宜盡早，要有足夠的劑量和療程。所用抗生素應根據藥敏試驗來決定，但抗菌過程中謹防繼發霉菌感染。（6）應盡早地給予充分的營養支持，因為ARDS時機體處于高代謝狀態，充分的營養支持可增強患者的抵抗力。（7）注意肝腎功能、酸堿電解質紊亂，及時發現肝腎損害,及時處理水電解質紊亂和各種合并癥［4］。

3 結果

本組120例患者死亡26例（30.98%），主要死因為MODS和呼吸衰竭，另外還有頑固性低血壓、心搏驟停、心力衰竭、氣胸等原因。器官功能衰竭標準為:（1）呼吸衰竭:需要機械通氣和PaO2/FiO2<200mmHg（33.3kPa）;（2）循環衰竭:需要血管活性藥物支持心排血量或維持平均動脈壓≥60mmHg（8.0～8.66kPa）;（3）胃腸功能衰竭:腸梗阻和超過24h胃腸營養<500mL;（4）腎衰竭:血清肌酐≥200μmol/L或需要血透;（5）肝功能衰竭:血清ALT≥200μmol/L和血清膽紅素>40μmol/L;（6）血液學衰竭:白細胞計數≤3.0×109/L和血小板計數≤80×109/L。所有指標須每天進行監測［5］。

4 討論

ARDS是一組由多種病因和誘發因素引起、以呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥為主要特征的臨床綜合征，起病急，病情兇險，病死率高。文獻報道：1967年由ashbaugh首先提出了“發生于成人的呼吸窘迫綜合征Acute Respiratory Distress Syndrome in Adult”，隨后報道了“嬰兒呼吸窘迫綜合征（Infant Respiratory Distress Syndrome in Children）”。危重患者ARDS發生率達68%～97.6%發病等。ARDS的死亡率為50%以上，本文的搶救成功率為85%，本文從120例原發疾病和誘發因素分析，引起ARDS的原發疾病主要是創傷，特別是多發性創傷。ARDS的誘因主要是感染（64.63%），感染作為ARDS的原發疾病或誘因是首要的高危因素，應引起人們足夠的重視。動脈血氣分析是診斷ARDS的重要手段之一。動脈血氣分析簡單直觀，動態觀察意義重大。PaO2/FiO2的值能反映機體吸氧條件下的缺氧狀況，且與肺內血液分流量相關良好。PaO2/FiO2計算對ARDS的及時診斷，了解病情動態變化，指導臨床治療有重大意義，臨床應大力提倡。從ARDS與MODS的關系及病死率分析，ARDS的最常見病因為多發性創傷，病死率高。這些都提示:嚴重多發性創傷和休克等危重病患者，若同時合并有感染者最先引發呼吸衰竭。一旦呼吸功能衰竭，則可引發MODS的連鎖反應，說明肺是最易受損的器官，MODS是嚴重結局，而ARDS不過是MODS在肺部的表現。目前尚缺乏改善ARDS臨床病程的有效藥物治療方案，主張針對原發病及其并發癥采取綜合支持措施，以糾正血管通透性和炎癥反應，改善組織氧供。ARDS的病死率仍≥50%，值得注意的是，80%的死亡病例發生于病程后期。關于應用糖皮質激素治療ARDS的爭論頗為激烈。近來的研究認為危重病患者普遍伴有腎上腺功能減退并具有重要臨床意義。影響ARDS預后的主要因素是機體過度強烈和持久的防御反應。纖維增殖是組織受到損傷后必然發生的修復反應，通常由肺泡腔和肺泡間隔血管壁的間皮細胞以及結締組織來替代被損壞的上皮細胞［6］。

總之，ARDS是由多種病因和誘發因素引起的以呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥為主要特征的臨床綜合征，起病急病情兇險，病死率高。及時正確的診斷和治療是提高患者生存率的根本措施。本文筆者認為:危重病患者特別是多發性創傷和壞死性胰腺炎容易發生ARDS，感染是ARDS的最重要的誘發因素;積極主動地監測此類患者的動脈血氣和PaO2/FiO2有利于ARDS的早期診斷和病情監測;MODS是患者死亡的最主要原因;機械呼吸選擇BiPAP模式可以減少氣壓傷、機械通氣相關性肺損傷、呼吸機相關性肺炎及容易撤機。糖皮質激素應在炎癥控制后較長時間使用。對于急性呼吸窘迫綜合癥進行綜合性評價，及時處理多臟器功能障礙，盡早消除或減少原發病對肺部的損傷，糾正低氧血癥。積極預防和早期診斷及康復教育，提高患者的生存率，增強患者的生活質量有十分重要意義。

[1] 沃英男.急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療方法[J].中外健康文摘,2009，6（21）147-149

[2] 祝惠民.急性呼吸衰竭和成人窘迫綜合征[A]//高校教材內科學[M].3版.北京：人民衛生出版社,1999:10.

[3] 葉任高.內科學[M].5版.北京：人民衛生出版社,2000:57-61.

[4] 段培林.急性呼吸窘迫綜合征28例臨床治療體會[J].臨床肺科雜志，2010，15（8）：1171-1172.

[5] 劉燕,王磊，周少華，等.急性呼吸窘迫綜合征58例臨床治療體會[J].中國誤診學雜志，2011，11（12）:2952-2953.

[6] 張斌，孫培莉.急性呼吸窘迫綜合征的診治體會[J].中華現代臨床醫學雜志,2005，5(3)9:1226-1227.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.055

717400 陜西省安塞縣人民醫院 （王建奎）