分娩鎮痛240例臨床分析

吉鳳華

分娩疼痛是母親一生中難以忘卻的恐懼，它可以對母嬰造成不良影響，隨著人們生活質量的提高和醫學模式的轉變，對于分娩孕婦也提出了越來越高的要求，分娩過程采用既能減輕痛苦又能在清醒狀態下進行的分娩方式已成為越來越多的孕婦的要求，我院為能滿足廣大孕婦的要求，開展了這項工作，現分析如下：

資料與方法

1.一般資料：將2011年8月到12月在我院要求分娩鎮痛的孕婦240例作為觀察組，同期未提供任何鎮痛的孕婦240例作為對照組，兩組均為足月、單胎、頭位、骨盆正常、胎兒體重估計在正常范圍，無妊娠合并癥、并發癥，兩組孕婦身高、年齡、孕周等條件構成差異無統計學意義。

2.方法

(1)鎮痛方法：觀察組產程進入活躍期宮口擴張3cm時，于L2－3間隙腰硬聯合穿刺，成功后蛛網膜下腔給藥后硬膜外留管孕婦自控鎮痛，直到產程結束。

(2)觀察指標：對兩組病例剖宮產率、產后出血量、產時胎兒窘迫率和新生兒窒息率、產程時間進行比較，其結果觀察組均優于對照組。

(3)統計學方法：應用SPSS16.0統計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。

結 果

1.兩組產程及分娩方式比較：觀察組比對照組總產程短約2.5小時，觀察組中僅有9例改為剖宮產，而在對照組中有66例改為剖宮產，手術產率低于對照組，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)。

2.兩組新生兒Apgar評分比較：觀察組新生兒Apgar評分≤3分0例，4～7分15例，≥8分225例，新生兒窒息率6.25%，對照組新生兒Apgar評分≤3分0例，4～7分21例，≥8分219例，新生兒窒息率8.75%，經統計學處理差異無統計學意義。

3.胎兒窘迫率：兩組胎兒窘迫率分別為12.50%和11.8%，經統計學處理差異無統計學意義。

4.產后出血量比較：兩組分別為(155±30)ml和(170±40)ml，兩組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

5.不良反應：觀察組有4例產婦出現輕度嘔吐，3例有輕度腹部皮膚瘙癢，對照組無其他不良反應。

本資料顯示：觀察組孕婦產程和分娩方式明顯優于對照組，與對照組比較，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)，新生兒Apgar評分、胎兒窘迫率、產時出血量及產婦用藥后的反應情況，觀察組均低于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。

討 論

1.產痛的產生原理、程度及對母嬰的影響：

分娩時劇烈的疼痛主要由內臟(子宮)痛、子宮平滑肌等長期收縮、宮頸擴張及其下段退縮等原因造成，使孕婦焦慮、緊張和恐懼，致使孕婦血中兒茶酚胺、腎上腺皮質激素增高，過度換氣，可致血壓升高，心臟負荷加重，對孕婦、胎兒十分不利［1］。孕婦由于劇烈疼痛叫喊，耗氧量增加，導致呼吸性堿中毒，由此引起血管收縮及氧離曲線左移，影響胎盤氧供，最終導致孕婦、胎兒出現低氧血癥，又因供氧能力低，導致代謝性酸中毒，發生胎兒窘迫，造成母體和胎兒內環境紊亂，使剖宮產率、新生兒窒息率、胎兒窘迫率升高。采取分娩鎮痛措施可以緩解疼痛，應激反應減弱或消失，從而降低剖宮產率、胎兒窘迫率和新生兒窒息率等。

另外，分娩疼痛的緩解，也減輕孕婦的精神壓力，雖然分娩是一種生理現象，但對孕婦來講畢竟是一個較大的生理變化和心理刺激，劇烈的疼痛使孕婦精神緊張，對陰道分娩失去信心，產生恐懼和焦慮，有資料統計約90%以上孕婦有恐懼感［2］，這種恐懼、焦慮心理致使中樞神經系統發生功能紊亂，導致交感神經興奮和機體對外界刺激敏感度增強，孕婦的痛閾及適應性減低，體內兒茶酚胺分泌增加，去甲腎上腺素分泌減少導致宮縮乏力，活躍期、第二產程時間長，孕婦過度疲乏，體力消耗多，易導致產程異常，自然手術率升高，宮縮乏力，產后出血率也升高。

2.分娩鎮痛的分類及進展：

分娩鎮痛主要可以分非藥物性鎮痛法和藥物性鎮痛法兩大類，非藥物性鎮痛法對產程和胎兒無影響，包括針刺麻醉、電神經刺激儀、精神安慰鎮痛分娩法、水下分娩等，但缺點是鎮痛效果差，只適合于輕中度分娩產痛的產婦。藥物性分娩鎮痛法目前常用的包括笑氣吸入法、安定注射法、區域性阻滯麻醉、哌替啶注射法、椎管內注藥鎮痛，后者是目前國內外使用最廣泛的、麻醉界公認的鎮痛效果最可靠可行的方法，有效率可達95%以上。

椎管內注藥鎮痛主要有以下優點優點是：①鎮痛效果好，尤其適用于重度產痛的婦女，基本上可做到完全無痛苦;②避免了運動神經阻滯現象;③產婦清醒、可參與成產過程;④可以滿足手術的需要，達到理想麻醉效果。隨著麻醉醫學的進展，近年來腰硬聯合麻醉(CSEA)和病人自控硬膜外鎮痛(PCEA)給藥方法的改進及羅哌卡因藥物的出現，最大程度的保障了母嬰的安全性。CSEA與PCEA的麻醉藥量僅為平時硬膜外麻醉藥量的1/10～1/5，由此引起的副反應明顯減少。PCEA的給藥方法，產婦可以根據宮縮疼痛的程度自我調控給藥量，由于產婦的產痛程度不同，其耐受程度存在差異。所以，PCEA可以充分滿足每個產婦的需要。但是，在應用中也要考慮如下的問題，比如硬膜外麻醉有一定的技術風險，對工作人員有較高的技術要求，3%的鎮痛失敗率;當藥物劑量和濃度選擇不恰當時，對運動神經阻滯、產程以及母嬰也會有一定的風險。

3.分娩鎮痛的管理模式：

(1)為分娩鎮痛的工作能安全、有序地開展，醫院開展分娩麻醉鎮痛要配有相應的規章制度和組織架構。待產室應參照手術室標準進行消毒，還須配備成人和新生兒的復蘇搶救器械、復蘇及麻醉藥品、心電監護儀、胎心監護儀等。

(2)適應證與禁忌證：由產婦提出分娩鎮痛的申請，請麻醉科醫師到場評價其是否具備分娩鎮痛的適應證。

4.適應證所有無禁忌證且自愿接受分娩鎮痛的產婦。

禁忌證

(1)麻醉方面：①穿刺部位炎癥;②局麻藥過敏;③嚴重循環呼吸功能不全;④凝血機制紊亂;⑤椎管內腫瘤、炎癥及重復多次穿刺后硬膜外腔已經發生嚴重粘連;⑥脊柱畸形或病變，穿刺有困難者;⑦脊髓病變，顱內高壓;⑧嚴重水電解質紊亂，重度貧血或全身情況損害的病人;⑨精神病病人，不合作者;⑩缺乏呼吸管理經驗者，避免上胸段及頸段硬膜外腔麻醉［3］。

(2)產科方面：①產道及胎位異常，頭盆不稱，產道畸形;②多胎妊娠;③胎兒窘迫;④疤痕子宮;⑤產前出血未查明原因者;⑥妊娠并發癥，如重度子癇前期，前置胎盤、胎盤早剝;⑦妊娠合并心腦血管疾病、腎病、嚴重肝病及其他。

(3)分娩鎮痛的操作流程：①產婦自愿并提出申請，經檢查無禁忌證，通知麻醉醫師;②經麻醉醫師復查無禁忌證后，告知產婦及家屬利弊，并請家屬簽分娩麻醉鎮痛知情同意書;③鎮痛前產婦需排空膀胱;④進入產程即可實施麻醉操作;⑤鎮痛過程中由麻醉科醫師負責監控血壓、心率、呼吸等生命體征，及時處理發現的問題，麻醉記錄單須詳細記錄并隨病歷保存;⑥按照產科處理常規醫師和助產士密切觀察產程進展，監測胎心觀察胎兒是否有缺氧征象;⑦硬膜外導管在第三產程結束后方可拔除;⑧麻醉醫師須在術后24h內對產婦進行隨訪并記錄。

臨床觀察可見，產程麻醉鎮痛可以有效減輕產痛，使更多產婦能接受陰道自然分娩，有利于降低剖宮產率促進自然分娩。隨著經濟的發展，人民生活水平的提高，人民群眾對醫療保健的服務水平提出更高的要求，分娩鎮痛自然是孕婦應該享有的權利，通過本文的臨床分析，分娩鎮痛大大提高了產科質量，減輕孕婦的痛苦，值得進一步推廣。

1 張家玲.藥理學?M?.第二版，北京：人民衛生出版社，1994，76.

2 趙有業，關俊，謝華.孕婦心理需求及分娩過程中的心態調查?J?.中國婦幼保健，1995，5(1)：30－32.

3 郭建榮，姜虹，崔健君.分娩鎮痛的研究進展?J?.中國實用婦科與產科雜志，2004，20(1)：61－63.