重型顱腦損傷并發腦梗死64例臨床研究

劉洋 關俊宏(通訊作者)

重型顱腦損傷是臨床常見病，死亡率和致殘率均較高，而外傷后大面積腦梗死是導致患者死亡和殘疾的重要原因，其臨床癥狀、體征多于傷后48 h內出現，最長可延遲至第16天，早期癥狀容易被掩蓋，若得不到及時有效的治療，會增加死亡率及致殘率［1］。我院2009年6月至2011年6月期間共收治此類患者64例，現報道如下。

資料和方法

1.臨床資料:本組患者64例，男性41例，女23例;年齡9～72歲。受傷至入院時間為1～32h。受傷原因:因交通事故48例，因高處墜落受傷12例，打擊受傷4例。患者入院時均表現為意識障礙，嗜睡38例，昏迷26例。格拉斯哥昏迷評分(GCS)［2］:3～5分24例，6～8分40例。所有患者均行CT掃描，硬膜外血腫32例，硬膜下血腫11例，腦挫裂傷18例，腦腫脹3例。腦梗死部位:枕葉26例，底節區及下丘腦19例，額葉6例，顳葉13例。

2.治療方法:入院早期根據病情處理原發腦傷和復合傷，57例患者均行顱內血腫清除+去骨瓣減壓術，保守治療7例。持續昏迷患者行氣管切開，保持呼吸道通暢:出現腦梗死癥狀并通過影像學證實后，12例采用綜合保守治療，立即停用止血藥，維持有效的血容量，適當升高血壓，提高腦灌注壓，應用皮質激素、尼莫同、低分子右旋糖酐、丹參、促進腦細胞代謝藥物進行治療。無活動性出血者可酌情采用抗凝治療，如低分子肝素鈉5000 IU，2次/d，皮下注射(需監測凝血指標);使用抗氧化劑依達拉奉30 mg加入生理鹽水100 ml靜脈點滴，2次/d，持續使用10 d;對于顱內高壓甚至腦疝形成者，予以手術治療，包括一側或雙側大骨瓣減壓。

結 果

術后隨訪3～6個月，按GOS評定預后。本組患者恢復良好29例，中殘20例，重殘8例，植物生存3例，死亡4例，其中2例死于腦疝，1例死于肺部感染，1例死于多器官功能衰竭。

討 論

顱腦損傷術后繼發腦梗死是臨床的常見病，其發病機制可能有:①顱腦損傷后顱內壓增高，腦組織移位，形成腦疝，腦組織在天幕裂孔、大腦鐮下、骨嵴等處嵌頓受擠壓，局部腦血管受壓和損傷，導致血栓形成，引起腦梗死。其中，大腦后動脈在腦疝后最易受壓。本組梗死灶位于枕葉者，術前均有腦疝表現。②創傷性蛛網膜下腔出血也是導致外傷性腦梗死的重要因素。有報道認為，創傷性蛛網膜下腔出血后凝血塊和血液動力學變化對血管壁機械性的刺激，導致血管平滑肌的持續收縮，加重腦血管痙攣。而腦血管痙攣嚴重時則發展為腦梗死［3］。③外傷后體內血液流變學改變和腦微循環障礙。顱腦損傷發生后，由于脫水、利尿藥的應用和限制液體的入量，血黏滯度增高;而外傷后顱內壓增高，腦灌注壓下降，血流緩慢，腦缺血、缺氧，加之外傷后氧自由基的產生，導致血小板聚集而血管收縮而導致血栓形成。由于血管活性物質的失調，導致微血管過度收縮、痙攣和血管內皮腫脹，腦微循環灌注減少，甚至出現"無再灌注現象"，加重受傷腦組織缺血，進而形成梗死。④顱腦手術時的操作和刺激，特別是手術中損傷大的動靜脈，也可引起血管狹窄導致腦梗死。⑤患者其他器官的病變，比如肺部損傷，導致缺氧，產生腦梗死;腹腔出血，休克時間太長，也是腦梗死的原因之一。⑥顱腦損傷后患者血流處于高凝狀態，也容易導致腦梗死［4-5］。

通常在腦顱有傷之后數天或者幾小時之后容易發生腦梗死外傷，我們一般根據影像學、體態特征、臨床癥狀來作診治判斷，如果患者的表現特征與原來的病情不符合，那么我們就應當提高重視了，馬上進行必要的CT檢查，因為MRI對組織含水量相對來說比較敏感，可以檢查出來相對早一點的腦缺血和腦水腫。手術治療以及保守治療是面對這種情況，我們常常采用的方法。但是我們常常優先“保守治療:低分子右旋糖酐、神經營養藥物及自由基清除劑、應用脫水劑、鈣離子拮抗劑等具體療法，如果在某些方面引起出血，我們可以用”止血藥。對于已經出現腦梗死等其他癥狀比較嚴重的，那么我們就必須立即采取必要的手術治療。顱腦損傷術后大面積腦梗死行去大骨瓣減壓后，有不少病例取得了良好的效果。本組患者恢復良好29例。要預防術后腦梗死發生，我們的體會是去骨瓣時要足夠大，減壓充分，讓顱內受壓的血管解除壓迫，也不要讓腦組織在骨窗處形成切口病;術后使用血管擴張劑也能預防腦梗死。在合理脫水降顱內壓的基礎上適量給予激素和血管擴張劑如嬰粟堿、碳酸氫鈉、尼莫地平、低分子右旋糖醉加丹參溶液及川威注射液等。

總之，患者術后的臨床表現及CT掃描為早期診斷顱腦損傷術后外傷性腦梗死提供了有力的依據。我們認為，在顱腦損傷術后，為預防外傷腦梗死的發生，應結合臨床，多次復查頭部CT，早期發現，早期治療，這將有助于改善患者預后。

1 金保山，王代旭，黃元奎，等.重型顱腦損傷術后大面積腦梗死38例治療體會［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16(11):682-683.

2 江基堯，朱誠.現代顱腦損傷學［M］.上海:第二軍醫大學出版社，1999:117-118.

3 沈烏松，宋小平.48例外傷性腦梗塞臨床分析［J］.蘇州大學學報(醫學版)，2005，25(6):1124-1125.

4 楊術真，李麗娜，李拴德，等.兒童外傷性腦梗塞血漿天二體的動態變化［J］.中華兒科雜志，2003，41(2):141-142.

5 黃繩躍，王開宇，黃克清，等.顱腦損傷與大面積腦梗死［J］.中華神經外科雜志，1998，4(1):48-49.