86例高齡肺心病患者的臨床觀察及護理

申時艷

慢性肺源性心臟病多見于老年人，由于老年患者臟器功能逐漸衰退，機體抵抗力低下，易并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病等，如不及時發(fā)現(xiàn)、搶救可導(dǎo)致死亡。重度呼衰引起低氧血癥，高碳酸血癥產(chǎn)生肺性腦病，死亡率達35% ～75%［1］。因此，臨床上密切觀察病情變化，全面細致做好各項護理工作，做到病情變化早發(fā)現(xiàn)、早處理。對降低死亡率有極其重要的作用。我院2011年1月～2012年2月呼吸內(nèi)科收治老年肺心病患者86例，進行護理觀察，現(xiàn)匯報如下:

臨床資料

收集我院2011年1月～2012年2月治療的86例老年肺心病患者，其中男57例，女29例，年齡75～89歲，平均83.2歲。發(fā)生誘因:肺部感染，上呼吸道感染，感染細菌主要以革蘭氏陰性桿菌為主。患者住院時間21～108 d，平均46.3 d，住院次數(shù)1～7次，平均2.3次，經(jīng)過治療和護理好轉(zhuǎn)出院74例，好轉(zhuǎn)率為86.1%，死亡12例，死亡率13.9%。

臨床觀察

1.肺性腦病(肺腦)的觀察:肺腦是肺心病死亡的首要原因，應(yīng)積極觀察先兆癥狀。特別在夜間睡眠中更應(yīng)注意低氧血癥及高碳酸血癥的發(fā)生，因低氧血癥可引起多臟器功能衰竭，大腦對缺氧比其它組織更敏感，可導(dǎo)致腦組織水腫.腦功能異常［2］。如發(fā)現(xiàn)患者嗜睡或煩躁、神志恍惚、興奮、頭痛、惡心、嘔吐、脈搏洪大、眼結(jié)膜充血等，為肺性腦病的早期臨床表現(xiàn)，應(yīng)加強持續(xù)低流量吸氧，及時向醫(yī)生匯報病情。

2.呼吸衰竭的觀察:如發(fā)現(xiàn)呼吸深、長、快可能有酸中毒發(fā)生;如遇有呼吸節(jié)律不齊、深淺不一或暫停，是中樞性呼衰的先兆;如呼吸窘迫、紫紺、輔助呼吸肌也參與，可能是呼吸窘迫綜合征。

3.心力衰竭的觀察:當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人脈搏細弱、呼吸困難、口唇發(fā)紺加深、尿量減少、無誘因出現(xiàn)咳嗽、痰多、心慌、憋氣;失眠、疲乏，應(yīng)考慮有發(fā)生心力衰竭的可能，應(yīng)及早治療。早期心力衰竭患者如能及時控制疾病的發(fā)展，愈后較好。

4.心律失常的觀察:肺心病心力衰竭時發(fā)生心律失常比例較高，且隨著心力衰竭程度的加重心律失常發(fā)生率逐漸增高［3］。大多數(shù)表現(xiàn)以室上性心律失常、室上性心動過速、房顫、房撲。

5.消化道出血的觀察:密切觀察患者生命體征變化，注意出血前的前驅(qū)癥狀，如出現(xiàn)咽部發(fā)癢、胃部不適、惡心、嘔吐等，應(yīng)想到有嘔血的可能性。

護理對策

1.護理人員應(yīng)針對具體情況，給予個性化的心理護理，耐心說服、解釋，想方設(shè)法消除患者悲觀失望心理，鼓勵他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之配合治療，安心休養(yǎng)，爭取早日康復(fù)。

2.急救護理

(1)出現(xiàn)肺性腦病的早期表現(xiàn)時，及時向醫(yī)生匯報協(xié)助搶救。保持患者呼吸道通暢，鼓勵咳嗽、排痰。若痰液粘稠，可先行霧化吸入后再予以拍背排痰。積極配合醫(yī)生使用呼吸興奮劑及有效的抗菌藥物。

(2)發(fā)生急性呼衰時，及時報告醫(yī)生并采取有效護理措施，保持呼吸道通暢、及時給氧，氧流量0.5～1 L/min，吸入氧濃度約30%。肺部有較廣泛的實變，重度缺氧時用開式口罩給氧，流量要增至3～5L/min，吸入氧濃度可達60%左右。定時進行血氣分析，了解PaO2水平，判斷缺氧狀態(tài)的確切改善，同時避免長時間的高濃度給氧，以免引起氧中毒。按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑及糾正酸中毒藥物。

(3)營養(yǎng)護理:營養(yǎng)支持對高齡肺心病患者的預(yù)后起重要作用。多數(shù)肺心病人存在營養(yǎng)不良(占60%～80%)。營養(yǎng)狀態(tài)愈差，肺功能障礙愈明顯。合理的營養(yǎng)支持有利于肺組織的修復(fù)，有利于增強呼吸肌力及免疫功能改善.提高機體抗病能力。飲食上應(yīng)給予高蛋白、高熱量高維生素清淡易消化飲食(如動植物蛋白、新鮮蔬菜、水果等)。保證足夠熱量(至少每日30 kcal/kg)，保證蛋白質(zhì)供應(yīng)(每日1.0 ～ 1.5 g/kg)，碳水化合物不宜過高(一般≤60%)。要注意少量多餐，多飲水少食油膩等高脂肪事物;對二氧化碳潴留的病人，糖的攝入量應(yīng)適當(dāng)限制，否則加重病情，對于伴水腫、尿少、腎功能衰竭者應(yīng)限制鈉鹽攝入，但大量利尿、多汗者應(yīng)增加食鹽的量，以預(yù)防低鈉綜合征，并給予含鉀多的食物。不能經(jīng)口進食或進食減少者，可采用靜脈輸入氨基酸、脂肪乳等。另外，還要注意補充維生素及微量元素的攝入。

(4)用藥的指導(dǎo)及護理:①抗生素:應(yīng)用要參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗選擇抗菌藥物。有計劃安排給藥時間、種類、順序;長期應(yīng)用抗生素者，注意雙重感染;還要注意可能繼發(fā)的真菌感染。②呼吸興奮劑:氣管梗阻時禁用呼吸興奮劑。在用藥過程中要注意藥物的療效及毒副作用。③支氣管舒張劑:注意有無消化道副作用。④糾正酸堿平衡紊亂藥物:應(yīng)用時注意查血中鉀、鈉、氯、鈣、鎂等。⑤激素:原則上早期大劑量、短療程，注意有無消化道出血等副作用。⑥強心劑:用藥前應(yīng)積極糾正缺氧和低鉀血癥，用藥過程密觀毒副作用。⑦利尿劑:使用時應(yīng)注意到可引起血液濃縮，使痰液粘稠，加重氣道阻塞;電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀、低氯、低鎂和堿中毒。應(yīng)補充氯化鉀或加用保鉀利尿劑。

(5)衛(wèi)生宣教與康復(fù)指導(dǎo):①注意個人衛(wèi)生、注意保暖，防止受涼;②提高機體免疫力，必要時適量注射胎盤球蛋白、轉(zhuǎn)移因子等免疫增強劑;③避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響，注意居室的溫度、濕度，保持空氣清新。禁煙酒及刺激性食物，積極防治呼吸道感染。④讓患者掌握解痙藥、抗生素等藥物的名稱、劑量、用法及常見的不良反應(yīng)，使病癥在早期得到及時處理［4］。⑤出院后作家庭氧療，每天10～15 h(1～2 L/min)持續(xù)給氧能延長壽命，改善生活質(zhì)量。堅持進行呼吸功能鍛煉，作腹式呼吸，縮唇緩慢呼氣，增加膈的活動能力;建立有規(guī)律的作息制度，勞逸結(jié)合，出現(xiàn)咳嗽、鼻塞、流涕、咽痛等上感癥狀應(yīng)及時就診等。總之，精心的護理、細致的觀察是提高治愈率、預(yù)防并發(fā)癥及減少病死率的關(guān)鍵。

1 陶仲為.呼吸衰竭患者床旁監(jiān)測［J］.中國用內(nèi)科雜志，1994，14(4):199.

2 鮑淑梅.慢性肺心病患者的護理體會［J］.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2007，9(9):77-78.

3 胡仁學(xué).178例肺心病急性期并發(fā)心律失常特點分析［J］.實用心電學(xué)雜志，2011，20(2):119-120.

4 姚景鵬.內(nèi)科護理學(xué)［M］.第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2000，58-62.