兒童重癥支原體肺炎的治療進(jìn)展

李?lèi)?ài)芬

肺炎支原體(Mycoplasma Pneumoniae，MP)是兒童呼吸道感染的常見(jiàn)病原體之一。近幾年肺炎支原體肺炎(Mycoplasma Pneumaniae Pneumonia，MPP)在兒科發(fā)病率有所增加［1］。此病還可見(jiàn)于嬰幼兒甚至新生兒，但其發(fā)病率顯著低于年長(zhǎng)兒，5歲以上兒童肺炎中MP感染者可高達(dá)50%以上［2］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，2007年(MPP)的發(fā)生率已是1999年的10倍，而且近幾年重癥支原體肺炎病例也有逐年增加的趨勢(shì)［3］。所謂重癥MP肺炎，一般理解為對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療效果不佳的MPP。患兒病情重，病程長(zhǎng)，遷延不愈。下面就重癥支原體肺炎的治療進(jìn)展做一綜述。

一、兒童重癥支原體肺炎的定義

重癥支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:參考支原體肺炎和重癥肺炎的診斷。①血清支原體抗體IgM陽(yáng)性;②臨床表現(xiàn):持續(xù)高熱1周以上，伴劇烈的刺激性干咳，癥狀重或出現(xiàn)嚴(yán)重肺外并發(fā)癥;③伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征;④肺部病變嚴(yán)重，可為雙側(cè)或單側(cè)肺部浸潤(rùn)影，肺大葉實(shí)變，肺不張、肺炎、胸腔積液等;⑤單用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療l周無(wú)反應(yīng)，或病程超過(guò)6周仍遷延不愈。

二、肺炎支原體感染的致病機(jī)制［5］

1.呼吸道上皮細(xì)胞吸附機(jī)制:MP主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，病原體由呼吸道進(jìn)入后，通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實(shí)質(zhì)，通過(guò)細(xì)胞膜上的神經(jīng)氨酸受體，吸附在宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)、破壞上皮細(xì)胞。

2.免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制:有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，不發(fā)生MPP的動(dòng)物產(chǎn)生抗體的滴度較有明顯感染的動(dòng)物要低，免疫動(dòng)物初次感染1年后可再次發(fā)生嚴(yán)重肺炎。據(jù)此認(rèn)為MP的致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。

3.MP的直接侵犯與免疫損傷二者兼有，其損害的嚴(yán)重程度及作用時(shí)間長(zhǎng)短目前尚不清楚，但二者的共同作用結(jié)果是可以肯定的。將MP抗原接種于本病患者皮內(nèi)，可出現(xiàn)類(lèi)似結(jié)核菌素樣遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)，其反應(yīng)程度與病情輕重成正比。MP感染時(shí)，γ-干擾素恢復(fù)期比急性期高。說(shuō)明細(xì)胞免疫在抗MP感染中及其恢復(fù)期中和抗再感染中都起著重要作用。

三、重癥支原體肺炎的治療進(jìn)展

1.一般治療

(1)呼吸道隔離:由于支原體感染可造成小流行，且患兒病后排支原體的時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)1～2個(gè)月之外。嬰兒時(shí)期僅表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，在重復(fù)感染后才發(fā)生肺炎。同時(shí)在感染MP期間容易再感染其它病毒，導(dǎo)致病情加重遷延不愈。因此，對(duì)患兒或有密切接觸史的小兒，應(yīng)盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。

(2)護(hù)理:保持室內(nèi)空氣新鮮，供給易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛(wèi)生及呼吸道通暢，經(jīng)常給患兒翻身、拍背、變換體位，促進(jìn)分泌物排出、必要時(shí)可適當(dāng)吸痰，清除粘稠分泌物。

(2)氧療:對(duì)病情嚴(yán)重有缺氧表現(xiàn)者，或氣道梗阻現(xiàn)象嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)給氧。其目的在于提高動(dòng)脈血氧分壓，改善因低氧血癥造成的組織缺氧。給氧方法與一般肺炎相同。

2.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素:臨床常用的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素有紅霉素、螺旋霉素、麥迪霉素、白霉素等。其中又以紅霉素為首選，該藥使用廣泛，療效肯定。

(1)作用機(jī)制:由于支原體沒(méi)有細(xì)胞壁，對(duì)β-內(nèi)酰氨類(lèi)、萬(wàn)古霉素等作用于細(xì)胞壁生物合成的藥物完全不敏感，因此應(yīng)選用能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素［6］。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素在核糖體上的結(jié)合位點(diǎn)主要由核糖體RNA組成。同時(shí)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素還抑制核糖體50s亞基的組裝，導(dǎo)致有功能的核糖體數(shù)量下降，細(xì)菌蛋白合成能力下降，細(xì)菌生長(zhǎng)受抑，是治療支原體肺炎首選的抗生素［7］。

(2)治療方法:已知MP寄生在細(xì)胞外，并且可通過(guò)血行播散到全身任何器官組織，而阿奇霉素在細(xì)胞內(nèi)的水平甚高，在細(xì)胞外的水平甚微。為獲得較好的療效，就不能不考慮兼顧血藥質(zhì)量濃度與細(xì)胞內(nèi)水平的問(wèn)題。如果考慮紅霉素和阿奇霉素同時(shí)使用，還應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)肝臟的損害問(wèn)題。為此，多年來(lái)采用先靜滴紅霉素10天左右，然后再靜滴或口服阿奇霉素，用阿奇霉素3天，停4天;如此往復(fù)三次，可獲滿意療效。

3.四環(huán)素類(lèi)抗生素:四環(huán)素類(lèi)抗生素可作用于核糖體30s，抑制蛋白合成，對(duì)MP感染有肯定療效。但其毒副作用較多，對(duì)骨骼和牙生長(zhǎng)的影響，即使是短期用藥，四環(huán)素的色素也能與新形成的骨和牙中的鈣相結(jié)合，使患兒牙齒出現(xiàn)黃染，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，并易發(fā)生齲齒。因此，不宜在7歲以前兒童時(shí)期應(yīng)用。

4.氟喹酮類(lèi):近年來(lái)有用氟喹酮類(lèi)藥物治療MP感染的報(bào)道。氟喹酮類(lèi)屬于合成抗菌藥，通過(guò)抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻斷DNA復(fù)制發(fā)揮抗菌作用。環(huán)丙氟哌酸、氧氟沙星等藥物在肺及支氣管分泌物中濃度高，能穿透細(xì)胞壁，半衰期長(zhǎng)達(dá)6.7～7.4h。抗菌譜廣，對(duì)MP有很好的治療作用。氟喹諾酮類(lèi)藥物可引起軟組織損害，導(dǎo)致軟骨病，故一般選用于對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及四環(huán)素類(lèi)藥物有禁忌癥的患兒［8］。

5.免疫治療

(1)丙種球蛋白治療:由于重癥支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制表明，MP感染后，有多種細(xì)胞因子參與，因此當(dāng)機(jī)體損傷較迅速且嚴(yán)重時(shí)，除了對(duì)癥處理外，還可以加用丙球蛋白或細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑等支持治療［9］。阻斷迅猛發(fā)展的炎癥病理過(guò)程。

(2)糖皮質(zhì)激素治療:目前認(rèn)為重癥支原體肺炎的表現(xiàn)是人體免疫系統(tǒng)對(duì)MP感染作出的過(guò)度免疫反應(yīng)。所以，對(duì)急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的MPP或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或多臟器功能衰竭者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

6.應(yīng)用支氣管鏡治療

(1)支氣管鏡檢查及介入治療，饒小春等［10］對(duì)170例臨床確診為支原體肺炎患兒應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行檢查并介入治療，發(fā)現(xiàn)支原體肺炎的主要特點(diǎn)為支氣管黏膜的粗糙腫脹，管腔開(kāi)口炎性狹窄、甚至閉塞，以及管腔內(nèi)黏液栓阻塞，其中70.6%的患兒有段支氣管通氣不暢，這些都是造成臨床上肺不張的病理基礎(chǔ)。而肺不張的轉(zhuǎn)歸一般是隨著炎癥的吸收而逐漸復(fù)張或機(jī)化成條索狀影像表現(xiàn)，但也有部分肺不張留有后遺癥。纖維支氣管鏡可以直接到達(dá)病變局部，清理黏液栓，減少阻塞，減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)改善支原體肺炎的預(yù)后起到了積極的作用。

(2)支氣管鏡下灌洗治療:當(dāng)MPP合并肺不張，發(fā)病2周，經(jīng)常規(guī)靜脈抗感染治療胸部影像學(xué)無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至肺不張陰影更加密實(shí)，多提示有較重的分泌物阻塞，需要支氣管鏡下灌洗治療。王薇等［11］對(duì)確診為重癥MPP的35例患兒除應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素以外，部分應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白，全部應(yīng)用了纖維支氣管鏡灌洗治療，縮短了病程并減少了后遺癥的發(fā)生。

7.其它治療

(1)糖皮質(zhì)激素吸入治療:在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物抗支原體感染治療的同時(shí)，給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素即布地奈德混懸液，可減輕氣道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)纖毛上皮細(xì)胞功能的恢復(fù)，對(duì)減輕氣道高反應(yīng)和非特異性炎癥有較好的療效。同時(shí)，布地奈德混懸液還有助于支原體肺炎病原的清除［12］。

(2)應(yīng)用西米替丁聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素:何宗明［13］應(yīng)用西米替丁聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素佐治小兒MP感染，降低了大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的不良反應(yīng)，并有相互協(xié)同作用，療效顯著，且不易產(chǎn)生耐藥性。

綜上所述，應(yīng)提高對(duì)重癥MP肺炎的認(rèn)識(shí)，一旦確診，應(yīng)根據(jù)不同情況綜合利用各種治療方法，盡早、足量、足療程用敏感抗生素，對(duì)單一用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素療效不佳者，可及早聯(lián)合應(yīng)用其他類(lèi)抗生素、激素、丙種球蛋白等治療。以期減輕肺炎支原體對(duì)組織器官的損害，避免并發(fā)癥的發(fā)生，降低感染后復(fù)發(fā)率。在不久的將來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)MPP的病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制等方面更深人的研究，針對(duì)性的治療新思路及新方法的出現(xiàn)必將使MPP的治療更加完善及有效。

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12 盛錦云，趙德育.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)［J］.臨床兒科雜志，2011，29(1):86-89.

13 何宗明.西咪替丁佐治小兒肺炎支原體感染72例臨床分析［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16(2):208-210.