氣管插管在重型顱內(nèi)傷患者護(hù)理中的應(yīng)用探討綜述

呂婧

顱腦損傷是外傷中較常見(jiàn)且病情較嚴(yán)重的損傷，病情危重，復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，致死率致殘率均高，是威脅人類(lèi)生命的主要疾患之一。重型顱腦外傷患者因呼吸中樞抑制、咳嗽反射消失或減弱等原因，常需建立人工氣道［1］。而氣管插管則是建立人工氣道的第一選擇。通過(guò)氣管插管可通暢氣道、清除呼吸道分泌物、保證充分供氧、糾正二氧化碳蓄積［2］。本文收集我院腦外科2009年6月～2011年6月收治的重型顱腦外傷行氣管插管的患者54例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:

資料與方法

1.一般臨床資料本組54例重型顱腦外傷患者，其中男34例，女20例，年齡18～67歲，平均(34±5.8)歲。所有患者均行CT檢查:顱內(nèi)血腫26例，嚴(yán)重顱骨骨折17例，廣泛腦挫裂傷4例，原發(fā)性腦干損傷7例。所有患者GCS評(píng)分均＜8分。

2.方法所有患者均再全麻下經(jīng)氣管插管。

結(jié) 果

54例患者留置氣管插管時(shí)間3～14天，平均(7.2±2.4)天。治愈28例，好轉(zhuǎn)19例，死亡13例，死亡率24%。

護(hù)理方法

1.一般護(hù)理

(1)病房管理

保持空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2～3次，保持室溫20～22℃，濕度60% ～70%，每日用紫外線(xiàn)消毒2次，每日用0.1%含氯消毒液擦拭桌面，床頭地面2次，減少感染環(huán)境中細(xì)菌的機(jī)會(huì)［3］。

(2)嚴(yán)密觀(guān)察病情變化

患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)體征、瞳孔等的變化均與患者的病情轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系，護(hù)理人員應(yīng)每天嚴(yán)密觀(guān)察患者以上各項(xiàng)變化情況，如有異常應(yīng)盡快通知醫(yī)生，以及時(shí)處理。

(3)基礎(chǔ)護(hù)理

病人一般取平臥位，臥氣墊床，保持床單元整潔干燥，每2h為患者翻身，按摩受壓部位。每日洗腳，擦浴1次，更換內(nèi)衣，根據(jù)病情每周洗頭1次。

(4)保持氣道暢通

重型顱腦外傷患者由于昏迷時(shí)間長(zhǎng)，呼吸道分泌物不能自行排出，易發(fā)生窒息而死亡［4］。應(yīng)及時(shí)吸出呼吸道分泌物及嘔吐物，患者如有舌后墜，要用舌鉗夾出，并將下頜托起，在口腔內(nèi)放通氣管，以保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼吸不規(guī)則應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并做好氣管插管或氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。

2.氣管插管的護(hù)理

(1)穩(wěn)妥固定氣管插管

經(jīng)常檢查氣管插管固定情況，防止由于體位改變?cè)斐蓺夤軐?dǎo)管上下移動(dòng)或扭曲，以造成窒息。氣管插管需用“Z”字型膠布或兩條膠布交叉固定，膠布若被血漬、汗液、口腔分泌物污染，應(yīng)及時(shí)更換，以確保膠布的黏性［5］。

(2)吸痰

如發(fā)現(xiàn)患者聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)痰鳴音，伴有血氧飽和度下降、咳嗽、發(fā)紺，則應(yīng)及時(shí)吸痰［6］。吸痰能有效地清除呼吸道的分泌物，保持氣道通暢，但頻繁吸痰容易損傷呼吸道黏膜，易引起患者缺氧，感染等［7］。因此吸痰次數(shù)以按需吸引為原則。吸痰時(shí)要密切注意呼吸、循環(huán)情況，防止發(fā)生意外。吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，帶無(wú)菌手套，吸痰管應(yīng)一次性使用，粗細(xì)適宜，直徑為氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的2/3［8］。吸痰時(shí)應(yīng)先氣道后口腔、鼻腔，不能用一根吸痰管吸引氣管、口鼻腔。要掌握正確的吸痰方法和技巧，吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、敏捷，避免損傷粘膜引起出血，每次吸引時(shí)間＜15s，防止發(fā)生缺氧。吸痰管緩緩插入內(nèi)套管，由淺入深，在插入時(shí)吸引，待達(dá)到一定深度向上提取時(shí)方可緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)吸引，遇有分泌物時(shí)稍停留，防止將痰液推下，切忌反復(fù)提插式抽吸［9］。

(3)氣道濕化

氣管插管后，吸入的空氣失去了呼吸道黏膜的加溫和濕化作用，易引起呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠不易排出，呼吸道上皮細(xì)胞受損，肺組織容易感染，甚至引起肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥［10］。充分濕化氣道可以避免痰痂形成，保護(hù)支氣管黏膜，有利于痰液引流及控制呼吸道炎癥［11］。一般采用呼吸機(jī)濕化器濕化或氣管內(nèi)滴注蒸餾水霧化吸入法，要求霧粒直徑1～3μm為宜［12］。為避免濕化過(guò)度，可考慮交替使用濕化和霧化治療，注意濕化量的調(diào)節(jié)，具體用量應(yīng)根據(jù)臨床狀況而定，痰液黏稠度和引流是否通暢是衡量濕化是否適當(dāng)?shù)目煽恐笜?biāo)。濕化氣道可同時(shí)加入抗生素藥液。

(4)插管時(shí)間

經(jīng)口腔氣管導(dǎo)管插管一般保留不超過(guò)3d。如需延長(zhǎng)插管時(shí)間，可改為經(jīng)鼻插管或者氣管切開(kāi)。長(zhǎng)期插管壓迫喉頭，可造成喉頭水腫與損傷，同時(shí)管腔內(nèi)外口會(huì)被痰液堵塞而使患者呼吸困難甚至驟停，這時(shí)要密切關(guān)注患者的呼吸變化必要時(shí)行氣管切開(kāi)［13］。

(5)拔管時(shí)間

如果患者氣道阻塞等病因去除，呼吸平穩(wěn)，能自行咳嗽，血?dú)夥治稣?，可考慮拔管［14］。拔管前，一般先行堵管觀(guān)察，試堵內(nèi)套管管口，逐步由堵1/3～1/2至全堵，觀(guān)察24～48h，平穩(wěn)后方可拔管。拔管前吸盡氣管內(nèi)分泌物，拔管后吸盡竇道內(nèi)的分泌物，然后用蝶形膠布拉攏覆蓋創(chuàng)面。注意局部的消毒及換藥處理。防止感染。拔管后仍需密切觀(guān)察病情變化12d，防止病情復(fù)發(fā)。

(6)氣囊的護(hù)理

定時(shí)檢查氣囊充盈情況，監(jiān)測(cè)氣囊壓力，具體注氣量根據(jù)患者的氣道情況而定，一般以控制在呼吸時(shí)不漏氣為準(zhǔn)。為防止氣囊長(zhǎng)期壓迫氣管黏膜引起潰瘍及壞死，氣囊每8 h放氣一次，放氣囊前先充分吸引口腔及咽部的分泌物，以免流入肺內(nèi)引起感染［15］。

4.護(hù)理體會(huì)

顱腦外傷是腦外科常見(jiàn)急診，病情重，并發(fā)癥多，如重型顱腦損傷需長(zhǎng)期臥床，肺部感染成為其主要死亡原因之一［16］，常氣管插管。由于顱腦外傷的患者有不同程度的意識(shí)障礙，護(hù)理不當(dāng)會(huì)使原有損傷加重。氣管插管是為顱腦外傷急危重癥患者解除喉部梗阻、建立有效通氣的最可靠、最安全的人工氣道手段［17］。這就給護(hù)理方面提出了更高的要求。掌握氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理的特殊性，把住三關(guān);即控制切口感染關(guān)，氣管套管管理關(guān)，正確吸痰操作關(guān)。有利于患者術(shù)后恢復(fù)和減少并發(fā)癥可以降低病死率，減少致殘率必須采取積極而有效的護(hù)理措施，以提高顱腦外傷病人的護(hù)理質(zhì)量及搶救成功率。

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