醫療改革市場化中的政府職責
——以宿遷市醫改為例

臧星辰

醫療改革市場化中的政府職責
——以宿遷市醫改為例

臧星辰

在以市場化為導向的醫療體制改革中，江蘇省宿遷市走在了全國的前列。介紹了宿遷市的醫療體制改革情況，認為宿遷醫改既有成績，又有問題，要歸避市場化帶來的固有弊病，保障公共利益，是政府義不容辭的責任。

醫療改革；政府職責；宿遷；市場化

一、醫療衛生改革中政府的基本定位

我國的醫療衛生改革始于1985年。1997年,《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》頒布,標志著醫療衛生事業開始了市場化改革。到2010年,全國共有各類醫院20 918家，其中：公立醫院13 850家，有醫務人員377萬人；民營醫院7 068家，有醫務人員45.8萬人。2010年，公立醫院診療18.7億人次，民營醫院1.7億人次。公立醫院入院人數8 724萬人，民營醫院800萬人。總的來說，從市場化程度來看，在醫療服務體系中,民營醫院規模小，市場份額不大，公立醫院仍占據絕對優勢。

有關醫療改革市場化的爭論，通常分為市場主導和政府主導兩種不同的觀點。“市場派”認為，醫療改革市場化并不是全盤市場化，而是醫療服務引入市場機制，將醫療服務推向效率更高的市場，政府將職責轉向公益性質的醫療保障和基層醫療服務。“政府派”認為，由于醫療衛生服務的特殊公益性質和市場經濟固有的弊端，民營醫院在利益最大化的驅使下，會置公共利益于不顧，很難解決“看病難、看病貴”的問題。2005年，國務院發展研究中心課題組公布了一份名為《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》的研究報告,對市場化改革持否定態度：“從總體上講，改革是不成功的”。失敗的根源在于“醫療改革‘市場化’的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律”。筆者認為，醫療改革不宜走極端，將醫療衛生服務全部交由政府或市場擔當在目前是實行不通的，也是沒有必要的。市場化改革方向并沒有錯，可以看成是政府和市場作用的重新分配，這要求政府從過去既是裁判員又是運動員的身份中解脫出來，關鍵是要找準政府的職責定位，有所為，有所不為，本質上還是處理好政府與市場的關系。與經濟體制市場化改革不同的是，醫療服務有著很明顯的公益性質。醫療衛生服務是準公共物品，兼有私人物品和公共物品的屬性。其中，醫療機構提供的疾病診斷和治療可以作為私人物品，公共衛生服務和基本醫療可以作為公共物品。私人物品由市場提供，公共物品由政府提供，政府和市場在各自的領域內發揮作用。但是，無論哪種醫療服務都涉及到群眾的生命健康，而個人的支付能力千差萬別，如果任由市場發揮作用，低收入者和弱勢群體就很難享受到醫療服務，這不僅有損公平，也影響社會穩定。所以，無論哪種醫療服務，政府都必須發揮應有的作用。

二、宿遷醫療改革市場化現狀

宿遷醫療改革大致可以分為兩個階段：第一階段從2000年開始到2006年，政府開始艱難的探索，通過醫院改制吸引民間資本，鼓勵興辦醫療機構盤活資產存量，解決醫療衛生服務總量不足的問題。第二階段從2006年至今，由總量擴張為主逐步轉移到以質量提升為主，開始創建優質資源。

宿遷的醫改問題長期處于毀譽參半的爭論中，北京大學課題組和清華大學課題組曾經給出了兩種截然不同調查報告。北京大學課題組認為：“目前宿遷市‘看病貴’的問題沒有得到解決，老百姓的醫療負擔反而加重，潛在醫療衛生問題令人擔憂”；清華大學課題組認為：“宿遷的改革是一種積極的嘗試，它對經濟欠發達地區醫療衛生體制改革具有明確的借鑒意義”。兩份調查報告正是兩種改革觀點在宿遷醫改問題上的具體體現。

宿遷醫療改革市場化的總體思路是：實行管辦分開、醫衛分離、醫防分設,實現醫療服務市場化，通過公立醫院產權改制，鼓勵和吸引民間資本進入醫療服務領域，緩解政府財政壓力。同時，改制后的醫院成為市場主體，自由競爭。從2000開始的市場化改革，是政府迫于當時拮據的財政收入和落后的醫療衛生狀況而進行的。2000年，宿遷市財政收入6.8億，需供養11萬人，無力投入醫療衛生事業，多數鄉鎮衛生院陷于 “投入少—運轉難—服務差—收入少—運轉更難”的惡性循環之中。全市124個鄉鎮衛生院資產負債率達 48.8%,床位利用率僅20%,非衛生專業人員占40%；全市擁有醫療衛生資產總額4.95億元，人均衛生資產為99.1元，不到全省的33%；每千人擁有床位數只有1.06張，僅是全省平均水平的43.1%。2000年，全市124個鄉鎮公立衛生院和10個縣級以上公立醫院以凈資產轉讓、無形資產競拍、股份合作、兼并托管等方式完成了改制。經過近十年的市場化改革歷程，宿遷市醫療衛生局面得到了很大改觀，建成了五大中心（疾病預防控制中心、傳染病防治中心、公共醫療衛生救護中心、血液采供中心）和市、縣、鄉、村配套網絡。根據官方數據，宿遷衛生資產1999年4.95億元，2010年41.86億元，增幅為745.66%（江蘇省全省的平均增幅為399.18%）；宿遷對衛生方面的財政投入1999年0.32億元，2010年達3.16億元，增幅為87.5%，是江蘇全省財政對衛生的投入增幅的2.4倍；衛生從業人員、病床數的增長均高于江蘇全省和蘇北五市的平均水平，門診人均費用、每床日平均費用、出院病人平均費用3個指標的增幅又全部低于全省增幅。宿遷還在蘇北地區率先實現新農保全覆蓋，累計發放基礎養老金4億元。城鎮居民醫療保險參保率、新型農村合作醫療參合率均穩定在98%以上，在市區范圍實現了醫保“一卡通”。121家鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）和848個村衛生室達省定建設標準。可見，改革成果顯著，但是，市場化改革后的弊端也凸顯出來，主要表現在以下幾個方面：

（1）醫療資源配置不合理。集中體現為城鄉發展不平衡，優質醫院偏少，且集中在城區范圍內，基層醫療服務被削弱，鄉鎮、村衛生院（室）醫療服務水平低。由于市場經濟對資源的配置作用，一方面先進設備、優質人才會集中到城市和大中型醫院，而醫療資源相對薄弱的鄉鎮農村醫療人才流失嚴重，基層醫療服務很難滿足群眾需求。

（2）惡性競爭，醫院內部管理混亂。各醫院為取得競爭優勢，大打價格戰，開展設備競賽。醫院盲目引進高端醫療設備，由于大部分醫院同質性比較大，區分度不高，造成了一定的資源浪費；通過壓低醫療價格吸引病人，企圖利用價格優勢將競爭者擠出市場，但在低廉的價格之下要保持盈利，必然導致服務質量和醫療效果的下降；一些醫院通過給鄉村醫生、出租車司機回扣等形式，讓其拉攏介紹病人入院治療；醫院給醫生制定額度指標，迫使醫生給病人多開藥，增加檢查，加重了病人負擔。

（3）政府監管不足，監管手段單一。對醫療機構準入缺乏有效的監管，降低了醫院的準入門檻，導致大量醫院和診所出現，其質量參差不齊，難以保證服務質量，又加劇了惡性競爭。政府對民營醫療機構監管缺乏詳細的、可操作性的規劃，仍處于摸著石頭過河的階段，主要采用獎勵和懲罰等經濟手段，對民營醫院的運營缺乏詳細的法律約束。政府監管不足，醫院的違規行為很難得到遏制。

三、對策建議

綜上所述，問題的出現主要是市場和政府的雙重失靈。應從以下幾個方面切入，實現政府和市場的良性互動。

（1）加強政府監管，創新管理體制。對于醫院的亂收費問題，政府可以根據本地區的實際情況，制定公布各種常見病、多發病的收費標準和明細、平均收費額、治愈率等數據，推出一個政府指導價，但并不要求醫院強制執行，而是間接迫使醫院將收費價格穩定在一個合理水平。對于以藥養醫問題，可以在全國選取幾個有代表性的城市首先開展“醫藥分離”的試點工作，醫院只開藥而不售藥，打破醫院以藥養醫的生存環境。對于市場準入和服務質量，應建立一套服務質量監督體系，嚴格審核醫院資質，根據本地區人口數量和群眾需求，合理控制醫院數目，并對其進行定期考核，對于考核不合格的醫院，責令限期整改。制定完善的法律法規，給予民營醫院和公立醫院一樣的待遇，促使其健康發展，充分發揮應有作用。

（2）建立公共財政長效投入機制。現階段，無論公立醫院還是民營醫院，都需要公共財政的投入。對于公立醫院和基層衛生服務，我國的財政投入呈逐年增長之勢，對于剛剛起步的民營醫院，資金短缺是當前發展的瓶頸。如何將公共財政有效地投入到民營醫院中，并保證國有資產不流失，是擺在政府面前的一道難題。宿遷目前的做法是：實行“以獎代投”，由政府組織專家，對市區門診部以上醫療機構及縣（區）二級醫院進行綜合考評，對優秀者予以獎勵。成立醫療衛生事業投資管理中心，對非公辦醫療衛生機構國有資產的管理和監督，各級政府投入非公辦醫療衛生機構的資金、設備、物資等，通過市、縣（區）衛投中心采取參股、借款、租賃等形式投入，納入國有資產管理。政府投入的資金，以參股或借款的方式進行管理，主要用于非公辦醫療衛生機構的基礎設施建設和設備購置；各級政府投入的設備，以租賃方式進行管理。這些做法都有一定的借鑒意義。

（3）建立公私合作機制。醫療衛生是一個兼有公共物品和私人物品性質的混合物品。事實證明，單純的市場化不是解決當前醫療衛生服務問題的靈丹妙藥，政府必須有所擔當。在醫療衛生領域，應該實現國營和民營并存的局面，公立醫院和民營醫院各司其職，實現優勢互補。由民營醫院提供個性化的醫療服務，滿足患者多種需求，同時，由政府出資提供廣覆蓋、低水平的基本公共醫療服務，如衛生保健、疾病免疫等。加大對鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）和村衛生室的扶持力度，進一步縮小地域和城鄉差距，在城鄉之間實現基本醫療服務均等化。只要能維護公共利益，滿足廣大人民群眾的需求，就不要拘泥姓公姓私的問題。2011年，宿遷市計劃投資10億元，建設一家三級甲等公立醫院，集醫療、教學、研究為一體，為縣、鄉兩級醫療衛生機構培訓人才。有媒體報道稱這是宿遷醫改在走回頭路。不論宿遷政府此舉的意圖如何，如果該計劃能得到實現，將在宿遷范圍內形成一家大型公立醫院和多家私立醫院互相競爭的局面。如果群眾能夠從中受益，走這種“回頭路”也未嘗不可。

總之，宿遷在醫療衛生領域進行的市場化改革，成果顯著，方向正確。作為市場化改革的一個樣本，值得我們繼續關注和思考。在市場化過程中，應將市場機制和政府主導結合起來，加強對醫院的監管，按照“新醫改”要求，進一步擴大基本公共醫療衛生服務范圍，使人人享有基本醫療保障，解決群眾看病難，看病貴問題。

[1]李玲.江蘇省宿遷地區醫改調研報告[EB/OL].2006-06-22. 2011-09-02.http://news.sina.com.cn/c/2006-06-22/062010220 049.shtml.

[2]魏鳳春.宿遷市醫療衛生體制改革考察報告[EB/OL]. 2006-12-15.2011-09-02.http://weifengchun.blog.sohu.com/ 25232459.html.

[3]江蘇省物價局收費管理處.培育競爭市場，破解“看病難、看病貴”難題:宿遷市醫療衛生體制改革后醫療服務價格情況調查[J].價格理論與實踐，2006(10).

[4]劉霖.醫療市場化與政府角色[J].福建論壇：人文社會科學版,2007(2).

[5]胡穎廉.管制與市場：中國醫療衛生體制改革困境的實證分析及應對策略[J].經濟體制改革，2006(6).

[6]國務院發展研究中心課題組.對中國醫療改革的評價與建議[EB/OL].2005-07-29.2011-09-02.http://news.sina.com.cn/c/ 2005-07-29/12246561593s.shtml.

[7]王偉健.宿遷醫改在折騰嗎[EB/OL].2011-08-18.2011-09-02. http://politic.eople.com.cn/p GB/30178/15444662.html.

[8]顧昕.走向有管理的市場化：中國醫療體制改革的戰略性選擇[J].經濟社會體制比較，2005(6).

D63-31

A

1673-1999（2012）01-0031-03

臧星辰（1988-），男，江蘇常熟人，南京工業大學（江蘇南京 211816）法律與行政學院碩士研究生。

2011-10-27