論中國公共衛生服務組織體系的變遷與發展

何曄

（安徽師范大學歷史與社會學院，安徽蕪湖，241002）

論中國公共衛生服務組織體系的變遷與發展

何曄

（安徽師范大學歷史與社會學院，安徽蕪湖，241002）

改革開放以來，中國公共衛生服務組織體系開始從一元化模式向多元化模式變遷。多元化模式較一元化組織模式能更好地滿足人們的公共衛生需求。公共衛生服務組織體系的變遷與發展過程受到市場、政府和社會等多重因素的影響，其發展路徑的選擇需統籌兼顧這些因素。

公共衛生服務；組織體系；一元化；多元化

公共衛生服務組織體系是指向人們提供公共衛生服務的組織類型以及不同組織所構成的具有相互關系的網絡系統。按照結構功能主義的觀點，任何一項社會需求（即功能）的滿足，都需要一定的組織形態以及由不同組織形態有機構成的網絡系統為基礎。同樣，社會需求的變化也要求組織功能隨之進行調整，組織的形態以及不同組織構成的網絡系統也要隨之進行調整。［1］因此，公共衛生服務質量與數量的提升與公共衛生服務組織體系的變遷緊密聯系。本文對公共衛生服務組織體系及其變遷問題展開討論，梳理新中國成立六十多年來公共衛生服務組織體系的變遷歷程，探究中國公共衛生服務組織體系未來發展的趨勢與路徑。

一、改革開放前的一元化公共衛生服務組織體系

新中國成立后的計劃經濟體制秉持的是“集中統一”的計劃思維，這種思維方式深深地影響并塑造了中國的各個領域的特征。公共衛生服務領域也不例外，表現為公共衛生服務組織形式的單一性，公共衛生服務組織體系由履行衛生服務職能的政府部門和直接提供衛生服務的國有衛生事業單位構成。政府衛生主管機構和職能部門包括中央政府和地方各級政府衛生主管機構及其職能部門。中央政府衛生主管機構及其職能部門制訂、推行國家公共衛生政策，直接管理全國性衛生事業并開展全國性公共衛生服務的規劃和具體運行，投資建設全國性衛生基礎設施，舉辦并領導全國性的衛生事業單位；地方各級政府衛生主管機構及其職能部門負責轄區內衛生政策的制定和實施，管理、推行地方性衛生事業的規劃和發展，投資建設地方性衛生基礎設施，舉辦并領導地方性的衛生事業單位；國有衛生事業單位區分為中央和地方各級衛生事業單位，分別接受同級政府衛生主管部門的領導和監督，其財政、人事以及具體運作受同級政府衛生主管部門的控制，自主性程度很弱。由于政府直接舉辦并領導國有衛生事業單位的運作，所以在本質上政府是提供公共衛生服務的唯一組織形式，故稱之為一元化模式。

一元化模式與當時的計劃經濟體制相適應，政府對公共衛生服務行動的可控程度較高，在很大程度上便于政府調控公共衛生服務的運作過程和發展方向，以保證其公益屬性；可以集中力量舉辦一些衛生事業單位、開展一些衛生服務專項行動。不過這種一元化模式的缺點也很明顯：一是政府的統一控制不利于激發衛生事業單位的積極性和主動性；二是政府對公共衛生領域的“大包大攬”不利于社會資本進入公共衛生服務領域，公共衛生服務的投資主體和參與主體相對單一，限制了公共衛生服務總量的提升，也限制了公共衛生產品的多樣化生產［2］；三是國有衛生事業單位的壟斷性特征，以及由于其資金、人事等由財政支持，導致其服務意識、競爭意識和效率相對欠缺［3］；四是公共衛生服務本身的多樣性、多層次性與政府掌控資源的有限性之間存在著難以化解的矛盾。因此，一元化模式雖然有“集中力量辦大事”的優勢，但由于政府資源的有限性和“大包大攬”模式的缺陷，一方面使得一元化的公共衛生服務組織體系無法向公民提供高水平、高質量的公共衛生服務；另一方面，政府整齊劃一的“標準化”服務也很難滿足公民對衛生服務的多樣化、多層次化需求。簡言之，改革開放前計劃經濟體制下的一元化公共衛生服務組織體系存在著諸多問題，不能適應新時期的需要。正如黨的十七大報告所指出的：建立完善的公共衛生服務體系，不僅要“強化政府責任和投入”，同時也需“鼓勵社會參與”，需要公共衛生服務組織體系朝向多元化發展。

二、改革開放后的多元化公共衛生服務組織體系

改革開放以后，隨著計劃經濟體制的解體，公共衛生服務組織體系逐漸朝向多元化趨勢發展。與一元化模式不同，多元化的公共衛生服務組織體系是由政府、企業和非營利部門共同構成、相輔相成、優勢互補的“網絡化”體系。

（一）政府以及國有衛生事業單位仍是公共衛生服務組織體系中的基礎性組成部分

在多元化模式中，政府在公共衛生服務領域的職能范圍發生了重大改變，直接責任范圍大大縮小，而宏觀調控責任被格外強調，即僅僅直接負責建設公共衛生服務的基礎設施和提供基本的公共衛生服務，并通過政策傾斜、必要的轉移支付和宏觀調控以保證公民能夠平等地享受基本的公共衛生服務。具體而言，政府衛生主管部門統籌公共衛生事業的規劃，制定調控性的公共衛生政策，領導國有衛生事業單位提供基本公共衛生服務，并通過積極的財稅金融政策支持和鼓勵企業和非營利部門舉辦公共衛生事業、參與公共衛生服務的提供。

在多元化公共衛生服務組織體系中的國有衛生事業單位也與一元化模式中的國有衛生事業單位具有較大差別。對于中國而言，一元化模式中的國有衛生事業單位要進行改革、轉制，可以根據衛生事業單位的社會功能，將其分為承擔衛生行政職能的、從事公益性衛生服務的和從事衛生方面生產經營活動的三大類。［4］在此分類的基礎上，將承擔行政職能的衛生事業單位通過整體劃轉、職能整合以及大部門制等方式劃轉為政府部門或政府部門內設機構、所屬執行機構；將從事生產經營活動的衛生事業單位逐步推向市場改制為企業；從事公益服務的衛生事業單位可著重就體制機制進行改革完善，使其成為事業單位法人，獨立自主地提供公共衛生服務。［5］

（二）企業成為公共衛生服務組織體系中的有機組成部分之一

企業作為公共衛生服務組織體系的有機組成部分，主要表現在三方面：一是捐贈支持公共衛生項目。這往往是企業社會責任感驅動的結果，即企業通過捐贈財物支持公共衛生項目的實施，如捐贈手術費用、醫療費用以及公共衛生設備、設施的購買等。二是直接提供公共衛生服務。對于那些具有一定排他性和競爭性的能夠實現產業化和市場交易的衛生產品，可以由企業生產提供，并通過市場的方式配置資源、自主交易，這種按照市場規律進行的公共衛生服務可以滿足人們更高層次、更加多樣、更加個性的衛生需求。消費者為了享受這些更加個性化、更有特色且服務層次更高的衛生服務，向企業支付更高更多的費用；而企業則通過這些費用回收成本乃至實現營利。三是接受政府委托提供公共衛生服務。政府通過公共衛生服務外包，運用合同的方式委托有資質、有信譽、有能力的企業提供相關衛生服務（或者說政府出資向企業購買相關公共服務），這也是企業參與公共衛生服務的重要形式。在這里，企業不向公共衛生服務的消費者收取費用，而是通過政府的委托費用來回收成本實現營利。企業與政府之間并非是管理與被管理的關系，而是市場主體之間的平等合作關系，主要依靠合同（契約）的有關條款來確定彼此的權利和義務。當然，作為被委托者的企業，要接受委托者——政府的監督。只不過這里的監督是依據合同條款和有關經濟法條款，而不是政府作為公共管理者具有的法定管理權。總之，通過合適的項目、有效的合作方式，企業是可以成為公共衛生服務組織體系中的有機組成部分之一的。

當然，由于企業屬于市場主體，其往往以利潤最大化為目標，這種利益驅動至上的行為邏輯使其背離公共衛生服務公益屬性的風險較高，不僅需要企業的自律，更加需要政府部門的嚴格監管和輿論、公共衛生服務的消費者等的共同監督。

（三）非營利部門逐步成為公共衛生服務組織體系中的重要組成部分

非營利部門與企業一樣同屬于民間部門，由民間發起成立。但是與企業不同的是，非營利部門以不以營利為目標，而是以公益為宗旨，其運行邏輯超越了個人利益和組織利益，而指向公共利益。從這個角度上看，非營利部門進入公共衛生領域不僅僅可以彌補政府公共衛生資源的不足，提升公共衛生服務的數量和質量，而且可以規避企業“營利而不服務”的風險。所以，非營利部門是公共衛生服務組織體系中的重要組成部分。現代化的、科學的且能滿足人們對于公共衛生服務需求的公共衛生服務組織體系中必不可少的組織形態之一就是非營利部門。［6］世界各國尤其是歐美發達國家的經驗表明，非營利部門能夠動員、整合大量優質的民間資源參與公共衛生領域，是政府在公共衛生領域的重要補充和助手，填補了公共衛生服務的市場失靈和政府失靈“雙雙空白”的那些地帶。［7］在美國、新西蘭等國家非營利部門為公共衛生服務質量和數量的提高發揮了很大的作用，在衛生企業不愿提供的而政府基本公共衛生又顧及不到的公共衛生領域發揮了舉世矚目的作用。［8］

就目前世界各國的情況看，非營利部門在公共衛生服務領域的行動包括兩方面：一是獨立自主地募集、整合民間資源，而后獨立自主開展一些公共衛生服務項目，如大病救助、弱勢群體醫療項目捐助、實施災后衛生服務等；二是接受政府委托，利用財政撥款開展公共衛生服務。當然，非營利部門也可能會出現腐敗現象，需要政府衛生部門和有關方面的有效監管。

三、公共衛生服務組織體系變遷的影響因素

改革開放以來，我國已經初步形成了多元化公共衛生服務組織體系的框架，但這一框架尚待完善，比如，市場力量和非營利部門的參與力度和服務廣度還遠遠不夠，政府在公共衛生服務組織體系多元化方面的促進力度和政策效果有待提高，國有衛生事業單位的改革和發展道路仍然很長。也就是說，在理論上，由傳統的一元化模式到現代的多元化模式的變遷較容易論證，但在實踐上，這種變遷過程比較復雜，受到市場、政府和社會等多種因素的影響。

（一）市場因素的基礎性影響

可以說，是經濟轉型促成了中國公共衛生服務組織體系由一元化向多元化發展。同時，市場經濟的進一步發展也為中國公共衛生服務組織體系的變遷奠定了經濟基礎。市場因素的影響表現在如下兩方面：一是經濟的發展、企業的進步為企業直接提供公共衛生服務或資助其他組織提供公共衛生服務奠定了財力和物力基礎，只有經濟的發展才能促使企業最終成為參與提供公共衛生服務組織形態之一。二是“企業公民”形象的塑造、企業家社會責任感的驅使以及企業營銷的需要（塑造良好企業形象）等會促使企業涉足公共衛生領域，通過捐贈來資助非營利部門開展衛生服務是最常見的形式。當然，市場因素也可能成為企業進入公共衛生領域的障礙因素：企業作為追求利潤的“經濟人”，其提供公共衛生服務的目的在于營利，實現“賺錢”的目的和投資的高回報。但公共衛生服務具有的非排他性和非競爭性特征，使得“消費者”搭便車行為的發生率較高，這樣，提供公共衛生服務的成本就難以收回，利潤自然也不能保證。這種情形使得很多企業對于公共衛生領域望而卻步。因此，需要進一步發展市場經濟，這是根本也是基礎。但為促使企業很好地進入公共衛生服務領域，需要做到：一是政府對企業參與公共衛生服務進行政策支持（如免稅政策、企業形象塑造政策、宣傳政策等），使其感覺到進入公共衛生領域“有利可圖”，比如，獲得政府和社會大眾的認可、獲得聲望、地位等。［2］二是建立方便快捷且社會公信度高的社會資金募集機制，使得企業參與公共衛生服務的時間、精力等交易成本降低，同時，公信力高的機制也使得企業能夠放心地將自己的資源投入進來，而不必擔心資源被浪費或者被挪作他用。

（二）政府因素的主導性影響

無論如何發展，政府都是公共衛生服務組織體系中最重要的組織形態之一。對于中國當下而言，政府的作用更是十分重要，因為企業、非營利部門在公共衛生服務領域的作用尚未充分發揮，需要政府在公共衛生服務尤其是基本公共衛生服務的供給方面扮演主導和主體角色，這直接決定著基本公共衛生服務的范圍以及公民能否平等地享有基本公共衛生服務。

除此之外，我國政府還需充分發揮如下三方面的作用：一是確保公共衛生服務的均等化，切實采取措施消除城鄉差異、地區差異；二是積極、穩步地推進衛生事業單位改革；三是政府對于企業和非營利部門參與公共衛生服務的政策引導和支持。

（三）社會因素普遍性影響

在構建多元化的公共衛生服務組織體系的過程中，除了政府的推動之外，社會力量的有力介入也同樣重要，但問題是社會力量愿意介入嗎？會積極介入嗎？這些問題的回答便關涉到了社會因素。一般認為，如果社會公眾具有較強的公共精神和公共意識，充滿著公共責任感和功效感，那么他們在公共衛生事務、公益衛生事業方面的行動就會更加積極、主動，非營利部門的數量才會更多、其運作能力也會更強，針對公共衛生服務方面的公共行動將會更加密集和頻繁；企業開展針對公共衛生服務的捐贈行為、關心公益衛生事業的現象也會更加常見。從這個意義上看，多元化公共衛生服務組織體系的建立還必須與社會公眾的公共精神和公共意識的培養相結合。

四、中國公共衛生服務組織體系的發展路徑

在計劃經濟時代，公共衛生服務組織體系以政府為單一主體，但一元化模式存在諸多問題。因此，改革開放后公共衛生服務組織體系逐步朝向多元化發展：未來中國應該形成由多種組織形態有機構成的網絡化體系來提供公共衛生服務，以政府和國有衛生服務機構為最基本的保證，同時發展第三部分和市場組織，充分發揮社會力量在公共衛生領域的能動作用。公共衛生服務組織體系的變遷，受到市場、政府和社會等因素的影響，因此，其發展路徑的選擇需要系統考查這些因素。

第一，發揮政府在多元化公共衛生服務組織體系當中的主導作用。主要表現在三方面：一是政府要切實有效地承擔起對企業、非營利部門的引導作用，即政府要通過政策優惠、榮譽授予、財政支持、機制完善等方式鼓勵、引導企業和非營利部門進入公共衛生服務組織體系中，發揮應有的服務功能。二是政府要切實履行監管責任。監管不是大包大攬和直接領導，而是通過一定的法律措施、過程監督和服務評估等方式來促使并保證企業、非營利部門提供優質和足量的公共衛生服務，減少公共衛生服務領域的“腐敗”現象和尋租行為。三是基本公共衛生服務須以政府和國有衛生服務機構為保證。由于基本公共衛生服務具有非排他和非競爭的特性，市場主體因“搭便車”傾向而無法有效供給，且基本公共衛生服務直接關系到人民的福祉。因此須以政府和國有衛生服務機構為主保證基本公共衛生服務的供給量。政府對于國有衛生服務機構的可控程度相對較高，也便于保障基本公共衛生服務的供給。當然，歐洲國家的福利危機提醒我們，國有衛生服務機構的比重如果過大將會“壓垮”國家財政。［9］對于中國而言，一方面，國有衛生事業單位所占比例較高，應該適時促進部分組織開展社會化改革，政府通過撤資的方式退出部分國有機構，而將主要精力放在基本公共衛生服務的提供之上；另一方面，貧困地區、農村地區、偏遠地區的公共衛生事業發展滯后，需要政府和國有衛生事業單位積極填補。

第二，大力發展市場經濟，夯實公共衛生服務組織體系多元化發展的經濟基礎。首先要通過持續、高效的經濟發展，使得我國公共衛生服務資源和物力財力的基礎得以更加豐厚起來，使得政府、企業和非營利部門有資源可以整合，不至于出現“巧婦難為無米之炊”的局面。其次，要通過市場經濟體制的持續完善，不斷培育市場主體，這是公共衛生服務組織體系多元化發展的主體性基礎，如果沒有大量的具有社會責任新的市場主體的存在和良性發展，公共衛生服務組織體系多元化發展將無異于無根之木、無源之水。再次，要通過一定的項目和服務供給機制的完善和創新，發揮市場機制在公共衛生服務資源方面的配置作用。雖然公共衛生服務具有非排他性和非競爭性，屬于公共品的范疇，無法完全通過市場機制來實現高效配置，但是不能否認，有相當一部分公共衛生服務具有私人物品的特性，可以部分地實現市場化供給，同時只要能夠設計合理的公共衛生服務供給機制和項目運行機制（如政府購買、憑單制等）也是能夠在某些領域實現市場化的。最后，要通過財稅金融政策的優惠和鼓勵、典型企業的宣傳和塑造等來引導、鼓勵市場主體參與公共衛生服務供給，通過捐贈等方式支持公共衛生服務。

第三，創新政策措施，營造積極的社會環境，鼓勵和扶持非營利部門進入公共衛生服務領域。非營利部門的發展，不僅有助于吸收民間公共資源進入公共衛生事業，提高公共衛生服務的供給量，而且有助于形成行業競爭，推動國有衛生服務機構改革，促進服務效率和質量的提升。對于中國目前而言，鼓勵和扶持非營利部門進入公共衛生服務領域著重需要做好如下幾方面的工作：一是加快國有公共衛生事業單位的改革和轉制進程，將那些具有公益性質或準公益性質的國有公共衛生事業單位通過撤資、整體轉并、民間購買等方式轉制為真正的非營利部門，提高它們的自主性，使它們積極主動自主地參與公共衛生服務。二是通過降低門檻、財稅金融政策引導等方式培育新的由民間力量、國際力量發起成立的非營利部門，并通過合適的公共衛生項目和服務購買政策使得新興非營利部門盡快、有效且高質量地融入公共衛生服務領域。三是在設計公共衛生項目、制訂實施服務購買政策、積極的財稅金融政策促進非營利部門進入公共衛生服務領域的同時，要加強監管體系的建立和完善，使非營利部門真正發揮其公益性，實現公共衛生服務供給的公共性或準公共性。這一監督體系應包括政府、消費者、行業協會和大眾傳媒等在內。當然，加強監管并不同于加強政府對非營利部門的領導，更不是政府對非營利部門的大包大攬乃至直接干預，而是對非營利部門的參與領域、服務流程、服務質量、服務的覆蓋面以及違約、違規行為進行監督和管理。四是要加強宣傳和典型引導，提高非營利部門在公共衛生服務領域的影響力和公信力，使其能夠更有效地募集和整合民間衛生資源，更有效地開展公共衛生服務。［10］五是非營利部門也要通過內部治理機制的完善、服務運行機制的健全等提高運作效率，以更好更有效地參與公共衛生服務供給。

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R197.1

A

國家社科基金項目（10ZCC022）；安徽省高等學校省級優秀人才基金項目（2009SQRS020）

何曄（1981-），女，碩士，講師，研究方向為公共管理學。