南充市鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)狀、問題及對策分析

陳 穎，任中平

(西華師范大學(xué)政治與行政學(xué)院，四川 南充 637002)

鄉(xiāng)村醫(yī)生最初的名字叫“赤腳醫(yī)生”，誕生于20世紀(jì)50 年代，由于當(dāng)時(shí)農(nóng)村衛(wèi)生條件極其簡陋，各種疾病肆意流行，在嚴(yán)重缺醫(yī)少藥的情況下，政府部門提出把衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村，培養(yǎng)和造就了一大批赤腳醫(yī)生，他們半農(nóng)半醫(yī)，一根針、一把草治病，曾和農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)、合作醫(yī)療制度并稱為我國農(nóng)村衛(wèi)生的“三大支柱”。如今，全國近100 萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生，已經(jīng)成為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的中流砥柱，關(guān)注農(nóng)村衛(wèi)生即要首先關(guān)注鄉(xiāng)村醫(yī)生這一特殊群體，筆者以南充市鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀展開調(diào)研、分析，以期為相關(guān)部門公共衛(wèi)生政策的制定、實(shí)施提供客觀依據(jù)。

1 調(diào)研資料

南充市位于四川省的東北部，是川東北經(jīng)濟(jì)文化中心，自“十二五”規(guī)劃以來列入成渝經(jīng)濟(jì)區(qū)北部的中心城市。據(jù)《南充市統(tǒng)計(jì)年鑒2009》［1］統(tǒng)計(jì)顯示，全市轄區(qū)人口749.49 萬人，其中農(nóng)村人口591.0 萬人，占總?cè)丝诘?8%，轄區(qū)三區(qū)六縣(市)面積12494 萬平方公里，全市共有478 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，5745個(gè)行政村;從《2009 年南充市各地區(qū)村衛(wèi)生室基本情況一覽表》得知，全市合計(jì)6996 名鄉(xiāng)村醫(yī)生，6006所村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室無一名注冊護(hù)士，鄉(xiāng)村醫(yī)生這一群體中，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及執(zhí)業(yè)醫(yī)師證僅占18%，農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展相對落后，農(nóng)村衛(wèi)生滯后問題亟待解決。

1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷層次差距明顯、文化素質(zhì)偏低

2009年南充市各地區(qū)村衛(wèi)生室基本情況一覽表顯示，南充市全市6966 名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，大專以上學(xué)歷67 人，占0.9%，中專學(xué)歷3326 人，占45%，經(jīng)過培訓(xùn)合格者3573 人，占48.4%。其中，經(jīng)過培訓(xùn)合格者絕大部分屬于跟師學(xué)醫(yī)而掌握醫(yī)學(xué)知識，業(yè)務(wù)知識老化，更新速度緩慢，鄉(xiāng)村醫(yī)生文化素質(zhì)低成為農(nóng)村衛(wèi)生進(jìn)步的一塊短板。

1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)呈老齡化趨勢

在開展2009 年全市鄉(xiāng)村醫(yī)生調(diào)研工作的同時(shí)，我們也采取了隨機(jī)抽樣的調(diào)查方法對鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查、分析、總結(jié)，在我們隨機(jī)抽查的順慶區(qū)、高坪區(qū)、南部縣、營山縣、蓬安縣中，30 歲以下917 人，占18%;50 歲以上3018 人，占52%。我市鄉(xiāng)村醫(yī)生過半都是50 歲以上的老村醫(yī)，老齡化趨勢已經(jīng)顯現(xiàn)。

1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老無保障

針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇養(yǎng)老問題，據(jù)2009 年全市鄉(xiāng)村醫(yī)生調(diào)研統(tǒng)計(jì)，大部分的鄉(xiāng)村醫(yī)生月收入在(200 －500)元左右，業(yè)務(wù)好的村醫(yī)能夠達(dá)到500 元以上，近兩年相關(guān)部門已經(jīng)采取措施解決鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇問題，補(bǔ)助資金基本已經(jīng)下達(dá)落實(shí)。但現(xiàn)在面臨的一個(gè)問題，全市6 縣3 區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生均無養(yǎng)老保險(xiǎn)等任何養(yǎng)老保障。鄉(xiāng)村醫(yī)生雖說有一定經(jīng)濟(jì)收入，但養(yǎng)老這一后顧之憂依然存在。

1.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生工作環(huán)境差

據(jù)2009 年全市鄉(xiāng)村醫(yī)生調(diào)研統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全市總計(jì)6006 個(gè)村衛(wèi)生室，自2007 年村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)啟動(dòng)以來，南部縣、高坪區(qū)、嘉陵區(qū)、儀隴縣等4 個(gè)地區(qū)基本完成了國家財(cái)政補(bǔ)助的村衛(wèi)生站標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。然而，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的村衛(wèi)生站僅僅占3%，即使各縣(市、區(qū))政府都在大力投入地方村衛(wèi)生站建設(shè)，也是離“每一個(gè)行政村一個(gè)村衛(wèi)生站”的標(biāo)準(zhǔn)還很遠(yuǎn)，從《2009 年南充市各地區(qū)村衛(wèi)生室基本情況一覽表》得出，設(shè)備缺乏不齊、落后等一系列的硬件問題依然存在，這一系列問題將成為制約農(nóng)村衛(wèi)生的“瓶頸”。

1.5 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍流失現(xiàn)象比較嚴(yán)重，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生面臨后繼無人的危機(jī)

在南充市，52%以上的均為50 歲以上的老年醫(yī)生，過半鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化，而養(yǎng)老保障機(jī)制的缺失也給村醫(yī)心理帶來嚴(yán)重失衡，學(xué)歷較高的、持有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》的，都不愿意扎根窮鄉(xiāng)僻壤的農(nóng)村，“走出去”了又很難“補(bǔ)回來”。大中專院校的畢業(yè)生也不愿到農(nóng)村就業(yè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生沒有了人才保障，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的不穩(wěn)成為制約農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素。

2 原因分析

2.1 穩(wěn)定健全的機(jī)制稀缺

在學(xué)歷及業(yè)務(wù)素質(zhì)問題上，院校畢業(yè)生不愿意走向基層，國家政策落實(shí)力度不夠。雖然國家已經(jīng)不斷出臺政策、采取措施鼓勵(lì)大學(xué)畢業(yè)生走向基層，但是真正愿意走向農(nóng)村的年輕人微乎其微，大部分醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的大?；蚴潜究粕剂粼诹顺鞘欣飾l件較好的醫(yī)院。隨著醫(yī)改步伐的深入，國家以及各級地方政府也采取了不少的措施對村醫(yī)進(jìn)行了各類培訓(xùn)，但對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)力度仍然不夠，鄉(xiāng)村醫(yī)生對一些實(shí)用卻收費(fèi)甚高的培訓(xùn)也只能望而止步。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生是一個(gè)特殊且龐大的群體，鄉(xiāng)村醫(yī)生對計(jì)算機(jī)操作知識的缺乏使村醫(yī)培訓(xùn)耗時(shí)又耗力，公共衛(wèi)生項(xiàng)目下的業(yè)務(wù)培訓(xùn)落實(shí)起來難度也比較大。

在養(yǎng)老問題上，鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份一直是農(nóng)民身份，國家對衛(wèi)生技術(shù)人員配套的一系列福利、待遇均享受不到，以至于他們的養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)制一直處于缺失狀態(tài)［2］。因此，應(yīng)該適時(shí)、合理的出臺政策解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題。

在人員問題上，東部沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展極大吸引了絕大部分農(nóng)村年輕的勞動(dòng)力，外出務(wù)工經(jīng)濟(jì)收入遠(yuǎn)高于在農(nóng)村微薄的行醫(yī)收入也成為了青壯年階段的鄉(xiāng)村醫(yī)生“外流”一大原因，留在農(nóng)村的鄉(xiāng)村醫(yī)生也很可能會(huì)轉(zhuǎn)行，留守的幾乎是老年的村醫(yī);鄉(xiāng)村醫(yī)生這一醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍面臨不穩(wěn)的危機(jī)。

2.2 政策運(yùn)轉(zhuǎn)不夠靈活、落實(shí)難度大

自2005 年南充市啟動(dòng)新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生的處境難上加難。新農(nóng)合的報(bào)銷體制使得不少村民更傾向于去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看?。?］，而且住院報(bào)銷比例較高，群眾都享受到新型農(nóng)村合作制度報(bào)銷政策帶來的優(yōu)惠，拯救了廣大基層面臨生存困境的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，卻給村醫(yī)帶來了不小的壓力，政策的良性運(yùn)轉(zhuǎn)亟待靈活的配套機(jī)制。

村衛(wèi)生室硬件設(shè)施比較落后。據(jù)此次調(diào)研，設(shè)備不全、落后、缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象仍然存在，國家對基層公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政投入對村衛(wèi)生室進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，但由于部分地區(qū)條件落后，交通不便造成這一部分地區(qū)的村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)落實(shí)較難。

3 加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)

3.1 建立健全村醫(yī)培訓(xùn)長效機(jī)制

除按照國家規(guī)定對鄉(xiāng)村醫(yī)生組織開展的各種業(yè)務(wù)知識技能培訓(xùn)外，還應(yīng)努力建立起村醫(yī)培訓(xùn)的長效機(jī)制。鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生報(bào)考各類醫(yī)學(xué)院校，在招生政策范圍內(nèi)給予一定優(yōu)惠政策，學(xué)制靈活彈性。由于在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生知識層次差距較為明顯，在開展鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育時(shí)，應(yīng)該因人施教，對所招學(xué)員進(jìn)行分類教育。

3.2 科學(xué)的用人機(jī)制

制定向基層傾斜政策，鼓勵(lì)大學(xué)生到基層從事衛(wèi)生服務(wù)工作，合理協(xié)調(diào)短缺專業(yè)，不斷改善基層衛(wèi)生人才緊缺的問題。采取有效措施吸引大、中專畢業(yè)生到縣級以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)，對到鄉(xiāng)級及鄉(xiāng)級以下的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的大、中專學(xué)校畢業(yè)生，給予提前定級，工資可適度高于同類人員的獎(jiǎng)勵(lì)措施，積極鼓勵(lì)城市醫(yī)院的醫(yī)生到農(nóng)村開展衛(wèi)生巡回服務(wù)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平。

人才是制約基層醫(yī)療服務(wù)的瓶頸，要全力健全農(nóng)村基層醫(yī)療保健服務(wù)體系，在人才問題上，醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)的問題不可忽視。一方面，定點(diǎn)招生、定向培養(yǎng)的辦法是一種值得借鑒的方法［4］。定向培養(yǎng)應(yīng)屆高中畢業(yè)生，可模仿20 世紀(jì)60 年代的“自治醫(yī)科大學(xué)”模式，根據(jù)考生志愿意向、定向擇優(yōu)錄取到醫(yī)學(xué)院校，錄取后簽訂培養(yǎng)協(xié)議，參加定點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)校的臨床醫(yī)學(xué)(專科)學(xué)生要進(jìn)行為期3 年的學(xué)習(xí)，畢業(yè)后分配到市轄范圍內(nèi)的各村衛(wèi)生室工作，約定相應(yīng)服務(wù)期至少3 年以上，并可依法參加醫(yī)師資格考試并取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。學(xué)生參加鄉(xiāng)村醫(yī)生定向培養(yǎng)期間，按規(guī)定可享受高職在校生的助學(xué)、貸款、獎(jiǎng)學(xué)金政策。定向培養(yǎng)應(yīng)屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)大學(xué)生，把握好國家已制定的基層人才政策，地方行政部門可制定相關(guān)吸引醫(yī)學(xué)人才的計(jì)劃，在工資待遇、住房、進(jìn)修學(xué)習(xí)、職務(wù)職稱晉升等切身利益方面予以優(yōu)先考慮，與畢業(yè)生簽訂服務(wù)協(xié)議，約定服務(wù)期限，落實(shí)人才細(xì)則，充分保障基層衛(wèi)生技術(shù)人才有“流出去”又源源不斷“走進(jìn)來”。

3.3 實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理

按照2010 年衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》要求，鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理是指在縣級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實(shí)施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績效考核等方面予以規(guī)范的管理體制。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室管理和工作績效考核，按照考核結(jié)果發(fā)放補(bǔ)助，進(jìn)行工作評價(jià)。推行基本藥物制度試點(diǎn)的縣、區(qū)，可以積極探索、統(tǒng)籌安排、擴(kuò)大試點(diǎn)，做到一體化管理與基本藥物制度實(shí)施同步推進(jìn)。在此意義上，村衛(wèi)生室實(shí)際上成為了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一個(gè)附屬的分支機(jī)構(gòu)。對全市的村衛(wèi)生室實(shí)行“五統(tǒng)一”即統(tǒng)一機(jī)構(gòu)設(shè)置，統(tǒng)一行政管理，統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理，統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理，統(tǒng)一藥械管理。依據(jù)各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)際努力探尋開展靈活多樣的一體化管理模式，原則上堅(jiān)持“一村一室”原則，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)村衛(wèi)生室;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行統(tǒng)一管理村衛(wèi)生室的行政事務(wù)、人員聘用和調(diào)配、發(fā)展規(guī)劃、工作制度、考核等，嚴(yán)格執(zhí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生考核制度，對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生等服務(wù)年度考核，依據(jù)考核結(jié)果確定村醫(yī)執(zhí)業(yè)資質(zhì)存續(xù)、解除和聘用。村衛(wèi)生室實(shí)行室長負(fù)責(zé)制，衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從聘任的鄉(xiāng)村醫(yī)生中擇優(yōu)任用，或衛(wèi)生院直接下派人員擔(dān)任;村衛(wèi)生室財(cái)務(wù)統(tǒng)一納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立專人負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室全部財(cái)產(chǎn)、物資進(jìn)行造冊登記，建立固定資產(chǎn)帳和業(yè)務(wù)收支帳，藥口調(diào)撥帳，并按月向村衛(wèi)生室公布財(cái)務(wù)帳目，及時(shí)上報(bào)財(cái)務(wù)報(bào)表，接受監(jiān)督審計(jì);村衛(wèi)生室藥品和器械由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一采購、調(diào)撥和管理。推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生管理一體化與基本藥物制度同步進(jìn)行，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對所屬衛(wèi)生室的定期與不定期抽檢工作，對違規(guī)加價(jià)藥物或者采取其他途徑購藥賣藥行為堅(jiān)決嚴(yán)懲打擊［5］。此外相關(guān)部門應(yīng)積極探索制定村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村衛(wèi)生管考核辦法及相關(guān)配套制度，把基層公共衛(wèi)生服務(wù)逐步落實(shí)到規(guī)范化和制度化建設(shè)上來，實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理是當(dāng)前基層衛(wèi)生合理利用資源的必然選擇。

3.4 適時(shí)出臺政策改善保障村醫(yī)養(yǎng)老問題

應(yīng)盡快落實(shí)解決好鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本養(yǎng)老保障問題，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。根據(jù)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)別鄉(xiāng)村醫(yī)生的不同情況，實(shí)行政府財(cái)政統(tǒng)籌，多渠道籌措資金，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入社會(huì)保險(xiǎn)體系，可參照企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法，養(yǎng)老保險(xiǎn)所需經(jīng)費(fèi)由中央財(cái)政、地方財(cái)政、鄉(xiāng)村醫(yī)生按一定比例共同負(fù)擔(dān)，提供養(yǎng)老保險(xiǎn)，從而解決好鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險(xiǎn)問題。對在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，建議采取政府補(bǔ)助，個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)的辦法，將其納入養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌;對在鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作滿20 年以上并到法定退休年齡的鄉(xiāng)村醫(yī)生，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工齡給予一定的按月或者按年補(bǔ)助、補(bǔ)償［6］，從養(yǎng)老保障層面穩(wěn)定農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，讓廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠安享晚年。

3.5 實(shí)行責(zé)任制，加強(qiáng)資金運(yùn)轉(zhuǎn)的監(jiān)督與管理，確保專款專用

建立衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、社會(huì)輿論等聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作任務(wù)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和檢查指導(dǎo)，做到公開透明、公平公正對相關(guān)工作進(jìn)行考核評價(jià)。財(cái)政部門負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村衛(wèi)生補(bǔ)助資金年度預(yù)算、資金撥付、資金管理、補(bǔ)助審核等管理工作，實(shí)行專戶或?qū)Ｙ~管理，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和程序撥付，確保補(bǔ)助資金足額到位和合理使用。審計(jì)部門還應(yīng)加強(qiáng)對鄉(xiāng)村衛(wèi)生補(bǔ)助資金的管理，建議成立農(nóng)村衛(wèi)生項(xiàng)目資金監(jiān)管委員會(huì)或者監(jiān)督小組，嚴(yán)肅處理擠占、挪用或虛報(bào)冒領(lǐng)補(bǔ)助資金的行為［7］。此外還應(yīng)利用各種輿論媒介對基層衛(wèi)生建設(shè)資金到位、落實(shí)情況進(jìn)行廣泛的輿論監(jiān)督，信息應(yīng)該及時(shí)并公開透明，并搭建群眾建議平臺，廣納群眾意見、建議，從而從健全的監(jiān)督機(jī)制上確保鄉(xiāng)村衛(wèi)生補(bǔ)助機(jī)制正常運(yùn)行并取得長足實(shí)際可持續(xù)的發(fā)展。

［1］ 南充市統(tǒng)計(jì)局，國家統(tǒng)計(jì)局南充調(diào)查隊(duì)［Z］.南充市統(tǒng)計(jì)年鑒2009

［2］ 余小龍，李若冰，鄧麗麗，等.甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀調(diào)查與分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，(6):455 －456

［3］ 汪小平，曾 強(qiáng)，李躍旭.當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障狀況下的農(nóng)民就醫(yī)行為研究［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，22(4):374 －377

［4］ 王長青.中國農(nóng)村衛(wèi)生人力建設(shè)與高等院校的責(zé)任［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2009，22(9):5 －6

［5］ 石 林，張建國.甘肅省某縣鄉(xiāng)、村衛(wèi)生人員現(xiàn)狀調(diào)查［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(2):258 －259

［6］ 高 健，朱 宏，徐 剛，等.提高江西省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)等基本待遇的必要性探討［J］.老區(qū)建設(shè)，2009，(6):34 －36

［7］ 陶星明.醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理存在的問題與對策［J］.現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2010，(8):77