瓣膜置換術同期雙極射頻消融治療心房纖顫12 例臨床分析*

梁 敏，魏蜀亮，鄧志剛，賴應龍，賈維坤

(川北醫學院附屬醫院胸心外科，四川 南充 637000)

心房纖顫(atrial fibrillation，AF)是最常見的持續性心律失常。進行二尖瓣置換手術患者至少有40% －60%伴有AF［1，2］。對于合并有心房纖顫的二尖瓣病變的患者，特別是持續性房顫或者大左房患者，如果單純處理二尖瓣病變，術后轉復為竇性心律者很少［3，4］。目前射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療AF 由于療效確切，創傷小，日益受到臨床關注，是目前研究熱點之一。2010 年5 月至2011 年4 月，我們為收治的12 例風濕性心臟病合并房顫心律的患者行瓣膜置換手術，同期施行雙極射頻消融改良迷宮手術，效果良好，現總結治療經驗如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和病例排除標準

本組共12 例，男3 例、女9 例;年齡(38 －56)歲，平均(47 ±5)歲。AF 持續時間(0.6 －9)年，平均(4.6 ±5.2)年，心功能評級(NYHA)I － II 級4例、I 級5 例、III 級3 例。二尖瓣狹窄3 例，二尖瓣關閉不全1 例，二尖瓣狹窄伴關閉不全5 例，二尖瓣狹窄伴關閉不全合并三尖瓣返流2 例，二尖瓣狹窄伴關閉不全、主動脈瓣狹窄、三尖瓣返流合并左房血栓1 例。心電圖示:普通型心房纖顫8 例，快速性心房纖顫4 例。胸部X 線片示:肺紋理增多、心臟有不同程度的增大。超聲心動圖提示:左心房增大，心臟瓣膜不同程度病變。行二尖瓣置換加射頻改良迷宮手術9 例，二尖瓣置換加三尖瓣成形術2 例，二尖瓣和主動脈瓣雙瓣膜置換、左房血栓清除加射頻改良迷宮手術1 例。

病例排除標準:①左房直徑大于70mm;②AF持續時間小于6 個月或長于10 年;③既往有閉式二尖瓣分離手術史;④再次心瓣膜置換術或感染性心內膜炎患者。

1.2 手術方法

手術在全麻、中低溫、體外循環下進行。RFA采用Atricure 公司提供的Atricure 雙極射頻消融儀。胸骨正中切口開胸，上、下腔靜脈直角插管常規建立體外循環。鈍性分離右上、下肺靜脈，切斷Marshall韌帶，鈍性分離左上、下肺靜脈，以Atricure 雙極射頻消融鉗對左、右肺靜脈環及左心耳消融。如肺靜脈粗大，分別做上、下肺靜脈消融;如肺靜脈小可上、下肺靜脈同時行消融。阻斷升主動脈，灌停心臟，阻斷上下腔靜脈，作右心房及房間隔切口，進入左心房，作房間溝切口，經左心房頂，行右上肺靜脈－左上肺靜脈連線、右下肺靜脈－左下肺靜脈、房間溝切口下端－二尖瓣環連線消融，左心耳－左上肺靜脈連線消融;冠狀靜脈竇下腔靜脈連線，右心房前壁切口三尖瓣環連線消融。心外結扎或心內縫閉左心耳。消融完畢后，再行瓣膜置換手術。3 例患者術中安置心表面臨時起搏導線，其中2 例術后因心率慢(＜70 次/分)使用臨時起搏器，于術后第(2 －4)天恢復為竇性心律，停用臨時起搏器。

1.3 術后治療及隨訪

術后監測心率，控制心率在(70 －100)次/分，心率低于70 次/分，停用胺碘酮。心率快者常規使用胺碘酮(0.6 －0.8)g/d 靜脈泵入，開始進食后改服胺碘酮0.2g，3 次/日，3 天后減量為0.2g，2次/日，1 周后改為0.2g，1 次/日，維持(3 －6)個月。定期門診隨訪，口服胺碘酮至少6 個月，控制心率在(70 －100)次/分。分別于3、6 個月復查12 導聯心電圖及心臟彩超。

2 結 果

本組RFA 時間(25 －52)分鐘，升主動脈阻斷時間(52 －178)分鐘，體外循環時間(110 －230)分鐘。患者術后第一天作12 導聯心電圖檢查，提示:竇性心律者12 例(100%)。術后3 個月隨訪:竇性心律者11 例(91.7%)，交界性心律者1 例(0.83%)。無Ⅲ度房室傳導阻滯發生，無因出血二次開胸，無圍手術期死亡。

3 討 論

心瓣膜病患者AF 確切的發病機制至今仍不清楚。但是目前認為，左房底部和肺靜脈口在心瓣膜病患者AF 的發病中特別重要［5］。Cox 迷宮III 型手術，其轉復為竇律的手術成功率90%以上，陣發性AF 更是超過95%，從而使此手術已成為外科治療房顫的金標準［6，7］。但是該術式有其與生俱來的缺點:手術操作復雜、手術過程耗時長、并發癥多等。這大大的限制了它的推廣和運用。隨之多種能量的射頻手術逐漸發展起來了。近年來，雙極射頻改良迷宮手術以其方便、快速得到越來越廣泛的應用。經典的“切和縫”Cox 迷宮III 型手術與多種消融方式在治療房顫上并沒有顯著差異［8，9］。但是雙極射頻改良Cox 迷宮III 手術以其操作簡單、在沒有減少短期療效的同時而且縮短了手術時間，目前已被看作是經典迷宮手術的替代方式［10］。雙極射頻消融操作簡便、快速，將能量集中于雙極射頻消融鉗之間，約10 秒即可完成一道消融線，根據組織阻抗的變化自動、精確的判定消融組織的透壁性。避免了傳統Cox 手術切、縫組織出血等并發癥的產生。我們采用雙極射頻消融改良迷宮方法治療房顫，全組患者術畢均恢復為竇性心率。

總結我們目前所積累的經驗，我們有如下體會:①手術患者的選擇上，重點是AF 持續時間、左房大小以及心電圖的表現。發生房顫病程超過10 年，左房直徑大于70mm，V1 導聯f 波電壓小于0.1mV 是迷宮手術不能成功的獨立決定因素［11］。②左心耳是左房血栓的好發部位，我們常規消融左心耳后再行結扎或心內縫合封閉左心耳，永久性閉合左心耳，最大程度的減少血栓發生機會。③永久性(permanent)和持續性(persistent)AF 與陣發性(paroxysmal)AF 的發病機制完全不同，理論上在手術消融的處理重點應不同。前者處理的重點在于基質而后者的重點在觸發因子。我們將兩者放在同等重要的位置。常規切斷Marshall 韌帶和肺靜脈的充分射頻隔離，廣泛的雙心房消融。以最大程度的減少房顫發生的可能性。④左肺靜脈環至二尖瓣環后部做線性消融，在鉗夾組織后搬動心臟從心外膜辨認消融鉗和回旋支的關系，避免傷及該冠狀動脈。⑤左房明顯增大的患者(直徑超過60mm)在射頻消融和二尖瓣置換術后，常規行左房折疊術。目的是減小左房內徑，減輕對周圍臟器的壓迫，能明顯改善患者的心、肺功能［12］。降低術后并發癥的發生率。大左房的心房壁薄而脆，在縫合時，盡可能不要全層縫合，而且采用寬邊距縫合，針距要均勻，以減少出血的可能。⑥術后胺碘酮的應用。術后心率快者常規靜脈泵入胺碘酮(0.6 －0.8)g/d，開始進食后口服胺碘酮0.2g，3 次/日，3 天后減量為0.2g，2 次/日，1 周后減為0.2g，1 次/日，6 個月。服藥期間心率低于70 次/分，停用胺碘酮。

我院從開展此手術方式以來，術后3 個月隨訪:竇性心律者11 例(91.7%)，交界性心律者1 例(0.83%)。無Ⅲ度房室傳導阻滯發生，無因出血二次開胸，無圍手術期死亡。表明心內直視手術中雙極射頻消融改良迷宮術治療房顫安全可行，可完全替代傳統的Cox 迷宮手術，治療短期效果好，但是因為我們開展此手術的時間短，隨訪時間短，積累的經驗有限，有待通過更多臨床應用和長期隨訪不斷總結、完善，以提高遠期療效。

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