急性胰腺炎的護(hù)理干預(yù)體會(huì)(附38 例報(bào)告)

張春玲，周小風(fēng)，肖祥瓊

(三臺(tái)縣人民醫(yī)院肝膽外科，四川 三臺(tái) 621100)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一，是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥，起病較急，常見(jiàn)的誘因包括膽道系統(tǒng)疾病、高脂餐飲食、飲酒等，且可以發(fā)展成重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。SAP 并發(fā)癥多，治療棘手，死亡率高［1］，常并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭，是其主要死亡原因。筆者對(duì)我院肝膽外科2010 年1 月至2011 年6 月收治的38 例急性胰腺炎患者住院期間予以全面護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

患者男21 例、女17 例，年齡(28 －72)歲、平均41.5 歲，發(fā)病誘因包括:膽囊結(jié)石19 例、高脂飲食13 例、飲酒4 例、無(wú)明顯誘因2 例。診斷依據(jù)符合2003 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組對(duì)急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中38 例患者均有腹痛，大部分為持續(xù)性鈍痛，上腹劇痛9 例，向腰背部放射。伴腹脹33 例、伴惡心嘔吐31 例、伴發(fā)熱28例。血淀粉酶入院時(shí)均較正常值升高三倍以上，范圍在(550 －4500)U/L;所有患者診斷均有腹部B 超或CT 影像學(xué)支持。

2 治療方法

床旁監(jiān)護(hù)血壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度，監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)格禁食禁飲;安置胃管胃腸減壓，使用生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌，奧美拉唑抑制胃酸分泌;抽取靜脈血標(biāo)本查血常規(guī)、血清電解質(zhì)、肝腎功能和淀粉酶，了解機(jī)體臟器功能及內(nèi)環(huán)境平衡狀態(tài);查血型及交叉配血，以備急救使用;建立2 －3 個(gè)靜脈通道;預(yù)防性運(yùn)用抗生素，防止腸道細(xì)菌移位感染，以對(duì)后期感染治療有利;記錄24 小時(shí)出入量，根據(jù)患者病情計(jì)算每日補(bǔ)液量，同時(shí)補(bǔ)充維生素，根據(jù)患者血脂情況，予以腸外營(yíng)養(yǎng)能量支持。

3 護(hù)理措施

3.1 病情監(jiān)測(cè)

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度，若患者出現(xiàn)呼吸頻率增快，心率增快，血氧飽和度下降，應(yīng)警惕急性肺損傷(Acute Lung Injure，ALI)或急性呼吸窘迫綜合癥(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)的出現(xiàn)，出現(xiàn)ARDS 者需轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室，行呼吸機(jī)輔助通氣治療;若患者出現(xiàn)心慌、面色蒼白、出冷汗、四肢濕冷、尿量減少，血壓下降等休克表現(xiàn)，應(yīng)予以積極搶救，糾正休克。

3.2 心理護(hù)理

因急性胰腺炎起病急、進(jìn)展快，可發(fā)展為重癥胰腺炎;患者需長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲，因此可產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。我們配合主管醫(yī)生，對(duì)每一名患者講解胰腺炎的基本知識(shí)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以減少患者焦慮，穩(wěn)定情緒，及減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

3.3 禁食禁飲護(hù)理

入院時(shí)向患者解釋禁食、禁飲的意義，以取得患者的配合。安置胃管，妥善固定并保持引流通暢，避免折疊、受壓及扭曲，記錄引出液的顏色、性質(zhì)及量。禁食禁飲者每天靜脈補(bǔ)液3000ml 以上，以維持水電解質(zhì)平衡，并糾正低鎂、低鈣、酸中毒和高血糖等。根據(jù)患者血清淀粉酶及臨床腹痛、腹脹等癥狀，輕型患者早期可先進(jìn)少量清淡流質(zhì)飲食;若未出現(xiàn)腹痛、腹脹，可繼續(xù)進(jìn)食;若再次出現(xiàn)腹痛、腹脹或血清淀粉酶升高，停止進(jìn)食。禁食時(shí)間超過(guò)7 天者，必要時(shí)可給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng);若腹部增強(qiáng)CT 示胰腺腫脹、周圍滲出明顯，需長(zhǎng)時(shí)間禁食者，根據(jù)病情安置鼻空腸管，予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以改善腸功能，減輕腸黏膜屏障功能障礙或損害。因機(jī)體面對(duì)應(yīng)激打擊，能量消耗大，加上處于禁食狀態(tài)等，我們每3 天復(fù)查患者肝功能，根據(jù)白蛋白情況給予能量，若白蛋白＜27g/L，給予輸入血漿或白蛋白。

3.4 腹痛護(hù)理

胃腸道是ACS 反應(yīng)最敏感、受影響最早的器官。表現(xiàn)為腹壁張力增高，腹膜刺激征明顯［3］，急性胰腺炎患者均有不同程度腹痛、腹脹。應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者腹痛程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，是否伴有腹脹，肛門有無(wú)排便、排氣，判斷有無(wú)腸梗阻發(fā)生;改善腸壁血液循環(huán)，預(yù)防胃腸道及胰周感染;腹脹明顯者，可用硫酸鎂溶液或中藥大黃導(dǎo)瀉，必要時(shí)予胃腸減壓，防止因腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致的腹腔室隔綜合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)。

3.5 安置鼻空腸管的護(hù)理

良好細(xì)致的管道管理是成功實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵。每次使用前，用溫開水20ml 沖洗空腸營(yíng)養(yǎng)管，鼻飼后注入20ml 溫開水，防止管道阻塞;若持續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液，每6 小時(shí)沖洗1 次管道，防止管腔堵塞，如導(dǎo)管堵塞，可嘗試反復(fù)低壓沖洗，切勿加壓沖洗導(dǎo)管，有條件者可使用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入，可以減少堵管風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)避免導(dǎo)管扭曲、受壓、反折、脫出，有位置移動(dòng)時(shí)，重新確定位置后方可注入營(yíng)養(yǎng)液。另外，交接班檢查長(zhǎng)度標(biāo)記，并做好記錄交班。

3.6 出院指導(dǎo)

囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持愉悅的心情，注意休息，清淡飲食，禁暴飲暴食及飲酒，多食新鮮蔬菜、水果。對(duì)安裝鼻空腸管的患者，出院后1 周來(lái)院復(fù)查，鼻空腸管最多安置3 周，以免出現(xiàn)鼻腔粘膜破損、感染、鼻竇炎等，若出現(xiàn)管道堵塞，立即來(lái)院復(fù)查。根據(jù)身體情況適當(dāng)參加健身活動(dòng)，定期復(fù)查。

4 結(jié) 果

38 例患者中，1 例患者于入院后第3 天出現(xiàn)呼吸頻率增快，達(dá)26 次/分，心率增快至123 次/分，經(jīng)皮氧飽和度92%，動(dòng)脈血氧分壓68mmHg，進(jìn)展為急性重癥胰腺炎，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)5 天，血液凈化治療1 次，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房。2 例患者安置鼻空腸管，安置時(shí)間為19 天，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果佳，未出現(xiàn)鼻竇炎、鼻腔感染及堵管的情況。所有患者平均進(jìn)食時(shí)間(8.5 ± 4.2)天，平均住院時(shí)間(13.8 ±4.2)天，患者均痊愈出院。

5 討 論

急性胰腺炎是一種常見(jiàn)的急腹癥，是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為特征［4］。方桂珍等［5］研究顯示:危重病患者，尤其是發(fā)生ACS 者，胃腸道癥狀存在具有普遍性，建議臨床護(hù)士重視，并開展規(guī)范化的早期胃腸道檢測(cè)，包括腸鳴音、腹圍、排便情況、腹內(nèi)壓、腹部體征等。隨著社會(huì)發(fā)展，人們的生活水平逐漸提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，高脂餐飲食增多，容易誘發(fā)急性胰腺炎。急性胰腺炎易并發(fā)主要臟器的損害，進(jìn)展為SAP，即急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，出現(xiàn)胰腺壞死，膿腫或假性胰腺囊腫等局部并發(fā)癥者或兩者兼有，是一種起病急、進(jìn)展快、死亡率高、并發(fā)癥多且治療棘手的嚴(yán)重急腹癥［6］。因此，積極治療護(hù)理，防止并發(fā)癥，是降低病死率的關(guān)鍵。

護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握有關(guān)知識(shí)，注意以下并發(fā)癥的發(fā)生:①ALI/ARDS 的發(fā)生，嚴(yán)密觀察，保持呼吸道通暢，處理本組38 例患者，1 例于入院后第3天出現(xiàn)呼吸頻率增快至26 次/分，心率增快至123次/分，經(jīng)皮氧飽和度92%，動(dòng)脈血氧分壓示68mmHg，進(jìn)展為急性重癥胰腺炎肺損傷，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)5 天，血液凈化治療1 次，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房;②注意觀察胃腸減壓引流物和大便顏色，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生;③注意腹內(nèi)壓，警惕ACS 的發(fā)生，ACS 可加重胰腺炎造成的組織缺氧、臟器功能損害，致使多臟器功能障礙綜合征發(fā)生而難以逆轉(zhuǎn)。腹內(nèi)壓在(14 －19)cmH2O 為輕度腹內(nèi)高壓，(20 －24)cmH2O 為中度腹內(nèi)高壓，大于25cmH2O 為重度腹內(nèi)高壓。而當(dāng)腹內(nèi)壓 ＞35cmH2O 則必須馬上配合醫(yī)生實(shí)施開腹減壓手術(shù)［7］。本組資料中，開展規(guī)范化的早期胃腸道檢測(cè)，1 例出現(xiàn)腹內(nèi)壓增高，約36cmH2O，予以導(dǎo)瀉、血液濾過(guò)、超聲下行腹腔置管引流，腹內(nèi)壓下降至正常。

綜上所述，作為一名護(hù)士，應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，提升對(duì)急性胰腺炎的認(rèn)識(shí)，對(duì)患者的呼吸、循環(huán)、肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道等進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全方位監(jiān)測(cè)和護(hù)理，通過(guò)制定周密的護(hù)理計(jì)劃，對(duì)急性胰腺炎加強(qiáng)護(hù)理，可提高治愈率，降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，但目前仍有許多問(wèn)題亟待解決，需要我們不斷探索研究。

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