“十二五”規劃下的醫療改革困境及對策

雷媛媛

“十二五”規劃下的醫療改革困境及對策

雷媛媛

近年來醫療改革的舉措一直在推進，人民對醫療改革的滿意度卻一直處于低谷。十七屆五中全會通過的“十二五”規劃就醫療衛生事業的改革提出要加快前進的步伐。論述現今醫療改革面臨的困境，在“順應各族人民過上更好生活新期待”的新口號下，針對這些困境探討解困對策。。

“十二五”規劃；醫療改革；醫改困境；對策

現今，老百姓看病難、看病貴的問題日益凸顯。無論是醫療保障制度，或是公共衛生服務體系的建設，還是藥品監督、藥品價格的控制，我們始終沒有步入正軌。“有啥別有病”，“救護車一響，一頭豬白養”等民間順口溜，反映出人們對看病難的抱怨與無奈，也折射出政府監管的不到位，醫療體制的改革仍需對癥下藥。

十七屆五中全會通過了新的五年規劃建議，“順應各族人民過上更好生活新期待”的口號開始叫響。在告別GDP崇拜和把經濟結構戰略性調整作為主攻方向的轉變下，關注民生問題越來越被推崇。就民生問題中的醫療衛生事業這一領域，黨在“十二五”綱要中提出：“加快醫療衛生事業改革發展。按照保基本、強基層、建機制的要求，增加財政投入，深化醫藥衛生體制改革，調動醫務人員積極性，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，優先滿足群眾基本醫療衛生需求。加強公共衛生服務體系建設，擴大國家基本公共衛生服務項目。健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，逐步提高保障標準。 ”［1］

民有所呼，政策有所應。這張深化醫療改革方案的“藥方”看似很美，卻在政策推進的過程中未能湊效。當前，導致看病難的深層次體制機制的問題，有的剛開始理順，有的尚未觸及。

一、我國醫療改革建設中面臨的困境

(一)醫保不配套阻礙醫療建設

首先，我國的醫療保障制度雖然已經全面覆蓋各地區，但仍有部分人口沒有任何形式的基本醫療保障。此外，新型農村合作醫療制度、城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險三種保障服務分別由民政部門管理、衛生部門和勞動保障部門負責，職能相近，各自為政。其次，大醫院與基層社區醫院間的衛生服務未能均等化。基層社區的診所還未能納入醫療報銷范圍，導致持有醫保的患者都選擇在大醫院就醫，大醫院人滿為患。最后，目前的小醫院和綜合醫院在問診的費用自付比例上沒有體現出小醫院有節省醫藥費的優勢。這樣的情況下，患者更愿意接受大醫院的就診。

(二)群眾對基層醫院缺乏信任

所謂的“看病難”，主要是到擁有先進醫療設施的大醫院看病難。由于基層醫療條件差，缺乏必要的醫療器械，在診療操作上不注重無菌操作，也沒有條件做無菌操作；且不允許才參加工作的人員進修學習，導致年輕的醫療專業人員缺乏。與此同時，藥品自定價，患者想要哪種藥品醫生就開哪種藥品等種種不規范行為導致患者對基層醫院的信任度低，就診不管大病小病都往大醫院扎堆。大醫院不堪重負，基層醫院的人員和設備則處于閑置，資源沒有得到最優化利用。

(三)公立醫院追逐市場利益

長期以來，由于政府財力投入不足，對公立醫院采取了國企改革的思路，實行放權搞活政策。很多公立醫院通過小病大看、賣藥提成、重復檢查等手段進行創收，運行機制發生扭曲，趨利性增強，公益化淡之［2］。加之部分醫療服務人員因不滿福利待遇對患者態度生硬、過度診療、收紅包等，導致醫患關系不和諧。

(四)藥品市場嚴重腐敗

央視《每周質量報告》以《醫院藥價高出出廠價數十倍中標價存抬價潛規則》為題，曝光了一些用于治療肺炎、胃炎和止痛的常用藥品，從出廠到醫院零售的中間利潤都超過了400%，最高竟達65倍。藥品市場的嚴重腐敗導致了公共資源的大量流失，一些地方藥品集中采購的中標價比實際出廠價高出幾十倍。醫院與醫保機構、醫務人員、藥品銷售商、患者的利益糾纏在一起，是醫療改革推進中的一大“深水區”。隨著經濟的發展，盡管老百姓的錢袋不再囊中羞澀，可是收入的些許提高，并沒有讓所有人高興起來。吃不起藥已成為中國老百姓的一大“怕”。“以藥養醫”的腐敗現象仍然存在。盡管政府對部分藥品實行最高限價、集中招標采購等等，但是藥價卻依然“虛高”不下。

(五)轉診制度難以落實

三級轉診制度是醫療改革的一大基石，其目的是引導患者就近治療，緩解看病難題。在我國三級轉診還僅僅表現為雙向轉診。雙向轉診制度是社區衛生服務綜合性、連續性的具體體現，它是依據患者的病情和恢復情況在上下級醫院和專科醫院或專科醫院和綜合醫院間的轉院治療過程，從而實現“小病去社區，大病進醫院，康復回社區”的目標［3］。由于我們的醫療制度中尚未對轉診指標具體規定，對于什么樣的病癥，在什么時間該上轉還是下轉沒有標準，且這其間涉及到轉診醫院間的利益分配問題，因而轉診制度難以落實，大醫院的負荷得不到緩解，民眾看病難問題一直存在。

二、針對醫改困境的應對措施

（一）大力改善基層的醫療衛生服務水平

第一，國家和政府一直呼吁要提高公共衛生和基本醫療服務，不斷完善醫藥衛生的投入機制。盡管近年來國家一直在加大對醫療衛生服務的財政投入，但是國家不能把主要財力集中投入到大中城市的醫療資源上。對于基層的小醫院，要逐步提高人均籌資標準，提高住院費用報銷比例和最高支付限額，切實減輕貧困地區群眾的看病負擔。

第二，積極推進基層醫療社區衛生服務中心的建設。基層醫療衛生服務機構是大醫院的“前哨”，提高基層醫療服務機構的硬件設備能夠解除患者對小醫院醫療服務能力的質疑。這樣，基層民眾一有個頭昏腦熱就可以就近看病就診。“小病在社區，大病去醫院”，看病難的問題可以得到解決。

第三，基層醫院的“硬件”提高了，“軟件”也要配套提高。近年來，我國基層醫院的“硬件”有了提高，但在“軟件”上還相對薄弱，尤其是人才隊伍建設相對落后。基層醫院的工作條件、待遇、業務水平等因素導致引進優秀人才難，留住優秀人家也難。“十二五”期間，我國將繼續推進全民健康衛生人才保障工程，培養造就一批醫學杰出骨干人才，給予科研專項經費支持；加強以全科醫師為重點的基層衛生人才隊伍建設，通過創新激勵政策、契約服務、開辦診所、偏遠貧困地區工作提供特殊補貼政策等來吸引更多優秀的人才深入基層，穩定基層［4］。

（二）公立醫院重塑公信力，推行醫藥分開

其一，政府一方面應該通過確立科學的補償機制引導公立醫院明確定位，告別“逐利心”，擺脫創收取利的沖動，維護病患的切身利益。同時要提高義務人員的陽光收入，提高義務人員的勞動技術價值。另一方面，政府應該建立相應的監管制度，對于醫務人員亂收紅包、亂拿回扣的行為，一律將其繩之以法或吊銷執照。

其二，推行醫藥分開。通過探索新的藥品采購供應模式、醫藥收支分開合算等多種途徑，逐步消除醫藥腐敗，逐步取消醫藥加成，切實減輕群眾用藥負擔，從而改善緊張的醫患關系。

(三)建立健全的轉診制度

雙向轉診制度的落實是當前醫療改革舉措中的一個重點。在大中型醫院與社區醫院間建立雙向轉診制度有助于充分發揮各級醫院的功能，提高醫療衛生資源的利用率，進而大大減少患者的復診費、住院費，有效緩解“看病難”、“看病貴”的問題。我國轉診制度的順利落實，需要從以下幾點做出改善。

第一，必須完善轉診的標準體系和程序。政府及相應的各部門要確定統一的轉診標準，確定轉診的程序、條件以及需要轉診的病種病癥。什么樣的病種、病癥在什么時間該上轉還是下轉都應該有統一的標準。醫院應設有專門的機構，負責雙向轉診工作的管理與協調，開通雙向轉診綠色通道，加強對轉診工作的監督與管理。

第二，各級醫療機構間要保持信息暢通。可通過學術講座、編制轉診指南、信息簡報和網絡等形式加強彼此間的信息交流。轉診信息的溝通，可在一定程度上避免患者在轉診時的不合理性，保證轉診工作的順利開展。

第三，重視并加快醫療的信息化建設。新醫療改革提出要建立和完善以居民健康檔案信息共享為主要內容的三級醫療機構信息共享制度的“實用共享的醫藥衛生信息系統”［5］。該系統的建立，可以消除醫院間信息閉塞的障礙，保證協同醫療、雙向轉診制度的實現。

黨和政府在今后5年將以更大的決心繼續改善民生，將以更大的改革勇氣、更高的執政智慧破解民生難題，將把更多的人力、物力、財力投入民生領域，讓老百姓過上更加美好的生活，共享改革發展成果。而我國衛生事業的發展將堅持“一個目標”（以人人享有基本醫療衛生服務為目標），突出“一個重點”（以深化醫藥衛生體制改革為重點），核心就是以改革促發展［6］。政府將逐步填補醫療改革方案中的漏洞以達到地域間醫療衛生資源的均等化配置，提高我國的醫療衛生服務的可及性、服務效率和服務質量，切實滿足各地區群眾的醫療衛生服務需求，不斷提高國民的健康水平。

[1]中宣部.深化醫藥衛生體制改革逐步緩解群眾看病就醫問題[J].時事報告，2011（3）.

[2]中共中央宣傳部理論局.鋪就13億人的健康之路[M].北京：人民出版社,2011:78.

[3]畢芳,孫向軍,任冉.雙向轉診制度實施中的問題與對策[J].中國初級衛生保健,2011(4).

[4]中共中央宣傳部理論局.鋪就13億人的健康之路[M].北京：人民出版社,2011(8).

[5]吳涵梅,李躍平.雙向轉診制度現狀以及經驗概述[J].中國衛生事業管理,2010（7）.

[6]姚力.中國共產黨對醫療保障制度的探索與經驗[J].當代中國史研究，2011(4).

C913.4

A

1673-1999（2012）10-0069-03

雷媛媛(1988-)，女，畬族，福建人，福建師范大學（福建福州 350007）碩士研究生。

2012-03-13