醫保結算的會計處理研究

○張芳

（唐山市婦幼保健院 河北 唐山 063000）

醫保結算的會計處理研究

○張芳

（唐山市婦幼保健院 河北 唐山 063000）

醫療保險中的結算直接關系到醫療保險基金的正常使用，因此，醫療保險結算的會計處理需要我們認真對待，特別是醫保結算的類型及醫保結算中會計處理存在的問題，我們要在此基礎上提出相應的解決措施，來保證醫保結算的正常合理的進行。

醫保結算類型 會計處理 措施

一、前言

醫療保險是我國社會保障體系的一個總要組成部分，也是社會主義市場經濟一個重要部分的體現。而且醫療保險是關系到廣大人民群眾的切身利益。近幾年，隨著城鎮居民基本的醫療保險和新農村的合作醫療保險的不斷發展，在我國中承擔這些醫療保險的具有承上啟下作用的醫院業務不斷增加，服務范圍擴大，醫院的綜合實力大大增加。醫保的結算這樣就成了醫院中的大事，關系到醫院的經營，對于醫保結算的主要類型，醫保結算的會計處理我們更要認真對待。

二、醫保結算的主要類別

現在隨著各大醫院醫保的逐漸開展，醫保的結算辦法也逐漸的多樣化，一般形成了以總量控制為前提，以均值結算為主，定額結算、病種結算、項目結算為輔的復合式結算辦法。這些結算辦法可以做到科學合理，同時又保證了醫療保險基金的收支平衡。

1、總量控制

總量控制是指對醫療保險基金的總量控制，醫保中心要在每月和定點醫院進行結算醫療費用之前，要根據這個月的基金收入，從中再提取5%風險儲備金，再減去這個月報銷的統籌金額之后，來和這個月的費用變化的比重相乘，這樣算出的結果就是這個月醫院統籌基金可以用的總量。如果定點醫院的統籌基金支出等于或者小于總量的時候，要按照其他的結算方式即均值、病種、項目、定額等方式結算。如果定點醫院的統籌基金支出大于總量的時候要按照超額的總量比例，進行相同比例的扣減應該給定點醫院的醫療費用，然后到年終的時候進行清算。

總量控制的結算方法可以有效控制醫療保險費用的過度增長，醫保中心可以通過這個方式進行以收來確定開支，即以收定支，這是基本的結算原則?？偭靠刂频霓k法可以平衡基金的收支，減少因為過度增長而導致的風險。

2、均值結算

一般綜合性定點醫院和醫保中心之間的住院醫療費用，應用均值結算的辦法。均值結算可以讓住院醫療費用更加的合理和公正，劃分出結算等級來，給不同的指標要有不同的比重，然后根據不同的指標分值，所有的指標值相加就能得出總的分值，總的分值按照從高到低的順序排列，在此基礎上上劃分出結算等級來，結算的等級可以做到適時地調整。在結算時，醫保中心可以根據醫院的醫療費用，在審核的基礎上，去掉一些不合理的醫療，按照醫院劃分的結算等級進行計算出標準值，結合醫院住院的人次計算醫療費用的均值。如果定點醫院的費用超出均值的，要以均值費用為結算的基礎值，如果定點醫院的費用低于醫療費用均值的，要按照實際的費用加上低于部分的百分之三十進行結算。因此，在同一等級結算醫院中，要設置修正系數，通過修正系數來進行結算，可以調整因為一些因素導致的差異。

均值結算主要是將復雜的問題簡單化，由于患者患病類型不同，治療手段不同，用藥不同，這些考慮到醫保中去，都會將醫保結算簡單問題復雜化，均值結算可以將這個問題簡單化，主要在同級別的結算中沒設置一個修正系數，根據修正系數進行平衡操作。

3、定額結算

中醫和?？贫c的醫院結算醫療費用主要采用的結算方式是定額結算，醫保中心主要根據同一個級別的中醫和專科醫院近幾年的人均住院費用，并參考其他地區的同等醫院的住院費用，來給出中醫和?？漆t院的定額標準。這樣醫保中心就可以根據定額標準和住院的人次計算出總費用，在這個的基礎上再減去個人負擔的醫療費用，這樣得出的費用就是應該撥付的醫療費用。如果低于定額標準以下75%的實際醫療費用需要實際發生的費用減去個人負擔的醫療費用；如果高于定額標準75%實際的醫療費用，定額結算應該適時地做出調整，可以給中醫和?？贫c醫院住院日費用指標。

4、項目或者病種結算

對于項目或者病種的結算一般是針對一些特殊的綜合性醫院結算醫療費用時，這樣一般采用服務項目或者病種來進行結算。例如，心臟搭橋、心臟換瓣等手術的實行。這一般的結算步驟就是先按照服務項目或者病種來進行結算，減去按照服務項目或者病種的結算金額，最后均值結算。

定額結算以及項目或者病種的結算一般都是針對一些特殊情況而出現的，比如，中醫院一般比較單一，次均費用相對穩定；?？漆t院的病患一般都較單一，醫保醫療費用的高低差距不大，對于一些比較高端的醫院，治療手段比較先進，治療項目或者服務項目較高，這都會造成醫院的次均費差距較大。針對這些特殊的情況，醫保中心采用了定額結算、項目或者病種結算，這些都可以有效的解決這些復雜的情況，可以讓結算辦法更加的科學合理。

三、目前醫保結算會計處理的問題

目前，在醫保結算的會計處理中，醫院面臨著一些問題，同時醫院也出現了一些問題需要我們認真面對。

1、醫院面臨的問題

（1）下達指標不足。醫保結算中心給醫院下達的指標有時候會出現不足的現象，醫院會面臨著各項費用指標不足的問題，醫院工作量預算指標和總額費用預算指標與醫院的實際有較大差距。

（2）超總控費用。超總控費用的大小都會影響到醫院實際的經濟效益，如果超支的規模較大，醫保結算中心核減參保的情況下，會加重醫院的負擔。

（3）單一病種計算標準不足。由于單一病種一般是大型的病種，需要在一些?？漆t院進行的，這種多是按照病種結算，但是這個病種結算的標準可能會與醫院有著一定的差距，會影響到醫院，可能會出現費用超標現象嚴重。

2、醫院采取分解收費，加重病患負擔

有一些醫院采取了分解收費的做法，來躲避定額管理，這樣無疑會加大參保病患的負擔。例如，某一等級的醫院門診定額是120元，但是需要開200塊錢藥的病患要求其掛號兩次，這樣掛號費用并不在參保之中，這樣就會讓病患多出一次掛號的費用。這種分解收費的現象在門診處最為常見，這樣會讓次均費用降低，但是總的門診費用卻升高，這樣是給醫院帶來了利益。一般統籌基金不在門診支付，病患可能會因為分解收費而覺得過于麻煩，在醫院購買藥品的人員就會降低。這樣都會加重參保病患的負擔。

再者有些醫院根據醫保的定額標準，并不對病人采取“因病施治，合理用藥”的方法。醫院的管理不加強，就會出現根據定額標準而對病患進行就診，嚴重的還出現有的醫院對于超出定額的趕出住院患者。

有些醫院對參保病患采取分解住院，這也會無形中加重病患的負擔，有些醫院會讓需要長期住院、花費比較大的病患，在定額快達到限度的時候辦理出院，然后再接著辦理入院，這樣可以降低次均費用，但是病患需要再次繳納住院的起付費，這都會加大病患的負擔。

四、改進醫保結算會計處理的措施

1、醫院管理

目前，參保已經成為醫院中不可或缺的一個部分。首先，醫院要轉變經營的理念，醫院要根據醫保結算的方式和標準調整自己的工作，優化自身的結構，要進一步擴大服務的范圍和服務的領域，要提高自己的競爭力，做到醫院的資源優化配置，提高服務的質量。其次，醫院還要做好政策的引導，幫助醫院的員工樹立正確的職業道德，要滿足患者的醫療要求，積極處理好經濟效益和社會效益之間的關系，還要注重醫院的利益。醫院對醫院的員工要采用合理科學的激勵機制。再者，醫院要完善管理制度，做好與醫保中心核算的配合，并要強化對醫保的管理，審核制度要完備。最后，要加強監督，醫院要提高服務的質量，做到一切從病人利益出發。并要對各項部門進行不定期的監督和督查，對于不合理的現象要做到及時的糾正，避免醫?；鸬牧魇А?/p>

2、做好醫療結算

由于各地的醫療結算方式各不相同，都存在一些問題，雙方應該建立約束機制，來保證醫療保險基金能夠更好地發揮作用，由于目前出現了很多門診分解收費的現象，導致總的費用上升而人均次費用卻下降的現象出現，醫院可以按照等級劃分不同的人均門診的醫保定額費用，對于超出定額的部分費用，可以讓醫療機構和醫保中心來一起承擔。這就需要執行勞動廳和衛生廳的相關文件，比如，特殊的病種職能在特殊的醫院門診治療，像結核病人、器官移植等病種都必須在指定的相關醫院來進行治療。

3、強化醫保費用的監督

我國實行大范圍的醫療保險還運行不久，特別是農村醫療的發展較晚，很多機制還不健全，特別是監督和監控力量還不夠，制度不完善，因此，為了保證醫保費用的合理、公平使用，必須要強化醫保費用的監督。由于不同的醫療費用支付方式會對醫療服務供方產生不同的激勵和制約機制。因此，對醫療費用的支付方式要按照醫保部門的相關規定，不能出現分解付費，加重醫患負擔的現象。一方面，監督和稽查要注重收集相關的數據，特別是原始的數據，在總體上分析發展的趨勢，這樣就容易找出問題所在。另一方面，注重結算與稽核的結合，比如在結算的方式中就可以發現基金的流失，比如，在現在很多住院結算的方式，會有一些住院費用的統籌基金沒有支付的現象，在實際的醫療費用結算中，有的人住院稽核中占的比重很小，就會造成一些統籌基金不支付現象的出現，造成資金的流失。還有，醫院還應該取消住院病人按照出院時結算的做法，雖然對基金支付的影響不大，但是會出現基金流失的現象。

五、結語

我國的醫療保險直接關系到社會保障體系的完善，進而關系到社會的分配和國家的穩定。因此，醫療保險結算的會計處理就非常的重要，直接關系到基金使用的公平和合理。我們要了解醫保結算的幾個基本類型：總量控制、均值結算、定額結算、項目或者病種結算等方式。在此基礎上我們要正視醫保結算的會計處理存在的問題，并要提出相應的措施來保證醫保結算的會計處理的合理。

[1]趙?；郏横t療保險結算辦法的實踐和探索[J].中國總會計師，2008（8）.

[2]徐青龍：現行醫保結算政策下醫院面臨的問題及對策[J].江蘇衛生事業管理，2009（2）.

[3]李莉：對醫院醫保費用結算和稽核的幾點思考[J].現代經濟信息，2009（19）.

[4]楊琴、喬麗君、詹金鳳：多種支付方式下醫院收入的會計處理方法[J].衛生經濟研究，2011（11）.