新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險整合的可行性分析——基于財政政策趨同視角

■薛鑫堂 何孝文 蔡 偉

一、政策背景

2012年政府工作報告中指出：加強各項社會保障制度銜接。加強社保服務能力建設，有條件的地方可對各類社保經辦機構進行整合歸并，有些服務可委托銀行、商業(yè)保險機構代辦。這一部署為整合基本醫(yī)療保險制度提出了明確要求。國家從1998年出臺了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱職工醫(yī)保），2003年出臺新型農村合作醫(yī)療制度 （以下簡稱新農合），2007年出臺城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱居民醫(yī)保），至此，我國基本建立了覆蓋全體國民的基本醫(yī)療保險制度體系。隨著城鎮(zhèn)化進程的加快，以及戶籍制度改革的逐步深入，因三個醫(yī)療保險制度人為分割造成的不同人群享受不同基本醫(yī)療保障待遇的問題日益凸顯，客觀上形成了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和基本公共服務均等化的新的障礙，亟待改革。本文從公共財政政策全面趨同的角度，提出了消除公共財政政策不同點，營造良好的公共財政政策環(huán)境，進而引導新農合和居民醫(yī)保整合的可行性和步驟設想。

二、全面整合的必要性分析

（一）整合是老百姓的普遍訴求和營造和諧社會的基石

依照人員身份，分別設立職工醫(yī)保、新農合和居民醫(yī)保分割保障的“因人設保”體制，已經不適應市場經濟體制改革形成的人員身份不斷變化的形勢。城市與農村的戶籍界限不清，新農合與居民醫(yī)保的籌資標準接近，但補償比例不同，老百姓對公平的訴求越來越強烈，醫(yī)療保障制度迫切需要改變以城市和農村劃界，以不同身份設計制度的方式，實現城鄉(xiāng)統(tǒng)籌運行，以便于參保人員在區(qū)域流動、身份變化、收入變動的情況下都能順暢接續(xù)醫(yī)保關系，從而營造更加和諧的社會。

（二）整合是可以革除現行體制下多部門管理的弊端

一方面，衛(wèi)生部門對新農合的管理，既管醫(yī)療機構，又管醫(yī)生；既管醫(yī)療經費支出，又管醫(yī)療經費申報，甚至還包括經費審核，身兼數職，難以形成有效的內外部約束和避免謀求部門利益的隱患。另一方面，社保部門和衛(wèi)生部門分別管理居民醫(yī)保和新農合，城鄉(xiāng)分治，已經造成多頭管理、條塊分割，不僅不利于制度銜接，甚至出現爭搶參保人群，誘導多頭參保、多頭報銷，侵蝕社會保險基金的現象。

（三）整合可以較大幅度地節(jié)約行政成本

一方面，重復投入巨大。兩項制度都是提供基本醫(yī)療保障服務，功能相同，但機構人員尤其是信息管理系統(tǒng)的建設等方面都存在重復建設、重復投入的現象，成倍增加了行政成本和運行維護費用。另一方面，由于沒有形成有效的監(jiān)督管理合力，給醫(yī)療領域的腐敗、醫(yī)療費用的過快增長留下政策漏洞，客觀上，造成了社會交易成本的上升和改革機會成本的增加。

（四）整合有利于提高醫(yī)療統(tǒng)籌基金的抗風險能力

兩項制度的整合，可以在更大基礎上發(fā)揮大數法則的統(tǒng)籌互濟效應，避免部分縣城由于城鎮(zhèn)居民參保人數少、部分近郊區(qū)由于農民越來越少，基金自身收支平衡能力偏弱，補償政策一收緊基金就大量結余，補償政策一放開基金就出險的局面。

三、全面整合的可行性分析

（一）從政策制度層面看，可行

新農合和居民醫(yī)保分割并存所顯現出來的問題和挑戰(zhàn)，已經引起了黨和國家的高度重視。2009年3月17日《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求：“做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接”。“有效整合基本醫(yī)療保險經辦資源，逐步實現城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一”。為實現兩種醫(yī)療保障制度并軌，打破“醫(yī)保孤島”現象提供了政治上的依據和政策上的支持。

從制度層面看，新農合和居民醫(yī)保，雖然分別面向“農民”和“城鎮(zhèn)居民”兩個不同戶籍性質的人群，但在全國大部分地方已經取消了“農民”的戶口劃分，目前在實際操作中，人為劃分不僅沒有依據，更沒有實際意義。此外，兩項制度在征繳政策、征繳主體、待遇設置、基金籌集模式等方面雖有差異，但大同小異，制度整合具有可行性。

（二）從理論體系層面看，準行

福利經濟學理論認為，國民收入總量與收入分配是影響經濟福利的主要因素，國民收入總量越大、收入分配越是均等，社會經濟福利就越大。因此，按照這項理論，當前在國民收入提高的基礎上，應該不斷增強分配的均等性。醫(yī)療保障，尤其是基本醫(yī)療保障，作為國民收入二次分配的一部分，更應當加強分配調節(jié)的杠桿作用。當年，城鄉(xiāng)分治的二元結構，使得更多的優(yōu)質醫(yī)療資源、優(yōu)秀醫(yī)療技術和人才流向了城市，造成了城市居民福利水平提高明顯，但農村居民福利水平提高緩慢的現象。中央高層和公共財政政策已經敏銳地意識到了這個問題，提出了公共財政、民生財政和基本醫(yī)療保障服務均等化的理念，不斷增加對農民、農村、農業(yè)的投入比例。提高農民醫(yī)療保障水平的有效途徑，就是消除城鄉(xiāng)二元結構，建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度體系，提高城鄉(xiāng)公平性，促進社會總體經濟福利水平的提高。

（三）從實際操作層面看，先行

新農合和居民醫(yī)保整合的基礎與條件已經形成，并已經在部分地方實行成功，獲得很好的社會和經濟效果。兩項制度在基本保障原則、政府組織推動形式、個人繳費和政府財政補貼相結合的籌資形式等諸多方面都具有共性，加之隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，城鄉(xiāng)之間的經濟差異越來越小，整合的經濟基礎、政策制度基礎已經成型。同時，經過前幾年的努力，居民醫(yī)保和新農合管理體系都已比較完善，機構建設已經完成，城鄉(xiāng)居民參保的繳費標準和待遇水平的差距越來越小，整合條件已經成熟。部分地方，新農合制度設計之初，就對城鎮(zhèn)居民開放；部分地方，在國家推出居民醫(yī)保后，將新農合擴面到城鎮(zhèn)居民。調查發(fā)現，大部分地區(qū)將新農合整合到社保部門統(tǒng)一管理，也有部分地方將居民醫(yī)保整合到衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，還有少數地方采取統(tǒng)一管理、統(tǒng)一政策制度但兩項基金又分別運行管理的方法。經統(tǒng)計，江蘇省已經有30多個縣市區(qū)主動進行了整合，全國各地也都有很多成功的整合，許多問題迎刃而解，管理成本得到解決，基金運行安全得到保證，城鄉(xiāng)居民意見得到消除，獲得了較好的經濟效益和社會效益。

四、全面整合的難點分析

隨著我國城市化進程的加快，農民、居民和職工的身份及工作、生活的地域處于頻繁變化之中，且不同身份之間的區(qū)別明顯趨于模糊化，且又同處于同一個市場化（物價）社會生活環(huán)境中。新農合和居民醫(yī)保，作為分別面向農民和城鎮(zhèn)居民的國家基本醫(yī)療保障制度的組成部分，不僅難以適應人群在各種體制制度間的地域自由流動，而且沒有緩解城鄉(xiāng)二元結構現狀，還從制度上又增設了一個固化二元結構的障礙，帶來許多新的社會不公平和不利于和諧社會的建設。目前，部分地方政府已經開始進行了積極的嘗試，江蘇省已經有30多個統(tǒng)籌地區(qū)整合了兩個險種。但全國大部分地方，由于各種原因，且兩個醫(yī)療保險基金分別由不同的部門來管理，整合難度和阻力仍比較大，主要表現在以下幾個方面：一是現實既得利益的障礙，一方面，《社會保險法》沒有對新農合和居民醫(yī)保的整合提出法制性要求。另一方面，由于新農合已經實施近10年，居民醫(yī)保也實施5年有余，各級各地都已經建立起了一套完整的管理體系，從另一層面講也構成了一整套嚴密的既得利益默契聯(lián)盟網。二是制度設計理念的障礙。新農合和居民醫(yī)保制度有很多共同點，但制度設計理念不同所帶來的障礙也不容忽視。比如，新農合制度設計之初，就充分考慮了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的傾斜政策，逐級向下相應提高了補償報銷的比例，最基層的村衛(wèi)生室獲得了最高的補償比例，國家沒有掏一分錢，僅利用制度設計的傾斜政策，就從整體上扭轉了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構逐步萎縮的局面，極大地促進了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展。但也出現了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為了能獲得補償，而大量替農民繳納參合費用、利用親情采取掛床等方式騙取補償基金的現象。居民醫(yī)保則更多地考慮了醫(yī)療服務功能在不同機構之間的劃分，以及所提供醫(yī)療服務的質量，側重點明顯不同。三是管理體制模式的障礙。管理體制模式的差別，大部分源自于制度設計的不同。比如，新農合明確提出以家庭為單位自愿參合，設立統(tǒng)籌基金和家庭賬戶。但《社會保險法》提出，“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結合”，沒有涉及家庭的概念。這些政策，都進一步決定了管理體制模式的建立，并進一步影響到信息管理系統(tǒng)的建立、個人社會保障卡或家庭卡管理模式等。

五、全面整合的步驟設想

新農合和居民醫(yī)保制度整合是一種必然的趨勢，我們應該順應潮流，積極推動，但也必須認識到，整合不可能一蹴而就，應當設計出一套合理的方案，循序漸進。為此，建議從公共財政的角度，從國家權力和制度的層面加以推進，減少和排除各有關地方（部門）的阻力，從實現互通、整合相關財政和財務政策制度入手，分步驟有計劃地創(chuàng)造趨同的內、外部條件和環(huán)境，逐步消除人為制度差異，引導全國各地方全面、主動地整合政府和社會醫(yī)療資源。

第一個步驟：爭取用1年的時間，建立順暢的基本醫(yī)療保險關系轉移制度，實現基本醫(yī)療保險待遇的無縫銜接。

在基本醫(yī)療方面：一是要重點解決新農合與居民醫(yī)保，包括與職工醫(yī)保之間的保險關系轉移問題，實現基本醫(yī)療保險待遇的無縫銜接。如大學生參加居民醫(yī)保，回鄉(xiāng)后，保險關系要轉移到新農合；農村兒童在家參加新農合，到縣城上學要能順暢轉移到參加居民醫(yī)保；農民進城務工，要能轉移到參加當地居民醫(yī)保或就業(yè)后參加企業(yè)職工醫(yī)保等等。二是要解決部分地區(qū)新農合與居民醫(yī)保的保險年度不一致，造成的保障“空當”或“階段性重復參保”問題，實現真正的“無縫銜接”。三是要明確即使同時參加新農合和居民醫(yī)保，也不能重復報銷，以化解和消除重復參保的經濟推動力。

在財政政策方面：要縮小財政對新農合和居民醫(yī)保補助標準的差距，為政策和標準趨同創(chuàng)造條件。

第二個步驟：爭取用2年的時間，統(tǒng)一財政補助標準和政策，即調整地方各級財政補助政策，實現統(tǒng)籌區(qū)域內各級財政對新農合和居民醫(yī)保的補助標準、補助政策趨同甚至完全一致。應當指出，財政政策的趨同，必須堅持待遇水平不降低的基本原則，即標準低的向標準高的靠攏，而不能反向操作。

財政政策，在下級爭取自身利益最大化中起到了一個政策導向的作用，甚至是重要的“指揮棒”作用。財政補助政策和標準的差異，尤其是上級財政補助政策、標準和資金量的差異，往往可以決定地方是否整合，是否分別管理，以爭取更多的上級補助資金。

目前，不僅新農合和居民醫(yī)保的繳費標準不同，各級財政的補助標準和政策也不一致，財政部門內部也往往由不同的人或部門分管。部分區(qū)劃調整的地區(qū)，甚至在一個統(tǒng)籌區(qū)域內，由于財政負擔能力或歷史原因，還出現多個參保、補助標準；部分地域或人群推進不同步的地區(qū)，一個制度內還有不同的保險年度，由不同的內設機構分別使用不同的系統(tǒng)分別進行管理。

財政政策和補助標準的趨同，不僅可以消除整合的障礙，更可以起到創(chuàng)建良好的外部環(huán)境的作用。

第三個步驟：爭取用3年的時間，拉平醫(yī)療保障待遇，即重點實現農民、居民雖然參加不同的保險，但繳費標準相同、報銷范圍和比例等均相同，至少是沒有明顯的差距，從而消除新農合和居民醫(yī)保在待遇上的差異。

同時，在財政政策方面，用2年的時間，研究并制定出統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險財務、會計制度，并在第3年推廣適用，改變目前新農合有專門的財務會計制度，居民醫(yī)保可以套用社保基金會計制度進行核算的做法。從保障待遇和基金核算兩個大的方面，實現趨同，進而為其他方面的趨同創(chuàng)造條件和基礎。

第四個步驟：爭取用4年的時間，逐步統(tǒng)一相關的衛(wèi)生醫(yī)療制度，即重點根據新農合和居民醫(yī)保的不同特點，從基本醫(yī)療服務提供、藥品目錄、村鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構建設、體檢等各個方面，消除新農合和居民醫(yī)保之間的不同或差距。由衛(wèi)生部門牽頭消除衛(wèi)生醫(yī)療專業(yè)方面的差距，由人力資源和社會保障部門負責消除醫(yī)療保險制度方面的差距；其他差距，可以暫時自行決定，留待整合時自動消除。

第五個步驟：爭取用5年的時間，實現基本醫(yī)療保障制度的更高層次的統(tǒng)籌，即促使實現市級統(tǒng)籌，甚至省級統(tǒng)籌，用更高層次的統(tǒng)籌來倒逼提高各地整合動力。整合和提高統(tǒng)籌層次，還要考慮確保實現地域間保險關系隨人員流動而自由流動、轉移和接續(xù)，包括異地就醫(yī)的醫(yī)療費用可刷卡結報等。

在國家政策方面：建議調整新農合和居民醫(yī)保自愿參保政策，改為強制參保，但對繳費參保和不繳費參保采取不同的保障比例，以確保公平。

以上5個步驟，尤其是前三個步驟，通過財政政策的先行并趨同，已經為整合營造了良好的內外部條件，必將起到很好的政策引導和示范作用。★