老齡化背景下的醫療保險制度改革及其路徑分析

劉廣彬

（東北財經大學經濟學院，遼寧大連 116025）

老齡化背景下的醫療保險制度改革及其路徑分析

劉廣彬

（東北財經大學經濟學院，遼寧大連 116025）

本文將醫療保險制度改革放在人口老齡化的背景下進行分析，集中討論人口老齡化對醫療保險制度的影響，從醫療保險制度的資金可持續性的角度分析醫療保險制度如何改革以應對人口老齡化帶來的挑戰。本文主張從動態角度更加合理地分析老齡化背景下的醫療保險制度改革，并在此基礎上力圖分析醫療保障制度所可能選擇的改革路徑。

醫療保險制度；人口老齡化；改革路徑

人口老齡化是指一個國家或地區在一個時期內老年人口比重不斷上升的現象或過程。人口的老齡化具有廣泛的政治和經濟影響，本文考慮的是老齡化對醫療保險制度的影響。本文認為，老齡化對醫療保險制度的影響集中體現在醫療保險基金的可持續性上。本文的目的在于研究老齡化背景下醫療保險制度的可持續性所面臨的問題以及可能的解決途徑，對推動我國醫療保險制度的進一步變革和發展進行探討。

一、人口老齡化對醫療保險制度的影響

人口老齡化對經濟具有顯著的影響，會改變一國的經濟，比如消費模式、投資傾向、收入分配等。人口老齡化將伴隨著更低的就業以及產出。無論人口老齡化對各個經濟變量的影響到底如何，老齡化都意味著社會必須將越來越大比例的產出提供給越來越多的老年人，即老齡化意味著養老等社會保障支出的增加。而人口結構的變化將導致養老制度、醫療保險以及社會保險方面的融資。因此，人口老齡化對經濟的影響必然對醫療保險等社會保障制度財務上的可持續性產生直接性的沖擊。并且，即使在醫療保障制度可持續發展的前提下，老年人群占人口比例的增加所帶來的醫療服務需求的變化也對醫療保障制度的進一步改革提出了新的要求。

人口老齡化對醫療保險制度的影響，主要體現在對醫療保險基金的需求不斷增長。醫療保險基金是醫療保險制度運行的物質基礎和根本保障，對醫療保險制度的實施至關重要。人口老齡化對醫療保險基金的來源及醫療保險基金的開支發生影響，增加了基金財務上不可持續的風險。基本醫療保險制度實行“現收現付”制，通過代際轉移來對老年人進行保障。在其他條件保持不變的情況下，人口老齡化將使勞動適齡人口減少，從而減少繳費人數，使基本醫療保險基金的收入減少。在支出方面，人口老齡化會增加基本醫療保險基金的支出。同時，家庭規模的縮小以及家庭功能弱化使更多的老年人口心理調適能力降低，增加了其患病的概率，會進一步增加基本醫療保險金支出。并且，人口老齡化將導致慢性非傳染性疾病明顯增加。從宏觀上看，人口老齡化會帶來醫療費用的增加以及醫療保障基金的入不敷出，醫療保險基金面臨著收入減少、支出增加的壓力。如果不考慮醫療保險基金利用效率、適宜技術等各種內部潛力的挖掘的話，醫療保險基金可持續性的保障從根本上說只有兩種可能，即提高醫療保險基金收入，減少醫療保險基金支出。

二、現有醫療保險制度改革的研究方法和觀點

由于醫療保險模式的不同，國外研究老齡化背景下醫療保險制度的可持續性以及相應改革的學術文獻并不多見，養老保險制度是相關研究的重點內容。關于人口老齡化與醫療保險制度方面的研究，主要通過計量經濟學的分析方法對人口老齡化與醫療費用的關系進行研究。實際上，養老保險制度和醫療保險制度存在著相似的境況，甚至醫療保險要比養老保險更加復雜。比如，我國現行基本醫療保險制度規定退休人員及其單位不再繳納基本醫療保險費，退休者仍可以享受基本醫療保險待遇，而且統籌基金對退休人員的補償比率高于在職人員。這種與養老保險制度類似的制度設計，意味著在人口老齡化的沖擊下，醫療保險制度與養老保險制度一樣面臨著籌資壓力。

目前已有的關于老齡化對基本醫療保險制度影響的研究大致可分為兩類：一類是利用計量分析方法研究人口老齡化對醫療保險費用支出的影響，比如何平平依據中國1978-2003年的統計數據，發現中國醫療費用增長不僅受經濟增長的影響，而且也受人口老齡化的影響，并且人口老齡化對中國醫療費用增長的影響明顯高于經濟增長對中國醫療費用增長的影響。另一類是通過運用精算學或計量經濟學等方法進行測算，更為精準地判斷和預測人口系統老齡化對醫療保險制度形成的壓力和沖擊。比如，鄧大松、楊紅燕在利用1978-1996年的人均工資與人均醫療費用實際數據等資料的基礎上，分別考慮人均醫療費用占人均工資比率不變和增長兩種情況，對2000-2050年間基本醫療保險醫療費率增長狀況進行了測算。沈世勇利用湖北省的醫療保險基金數據，建立了湖北省基本醫療保險基金的預測模型，認為在未來幾年內醫療保險基金將入不敷出。王桂勝建立了中國基本醫療保險基金收入和支出的相關預測模型，通過線性方程的回歸分析，對基本醫療保險基金的收入和支出進行了預測。

三、老齡化背景下的醫療保險制度改革的動態分析

上述對人口老齡化與醫療保險基金可持續性的研究中，都將人口老齡化與醫療保險制度放在了一個靜態模型中考慮，即僅僅考慮人口老齡化對醫療保險制度本身的影響，很少考慮人口老齡化對經濟產出、勞動力市場、生產效率等因素的綜合影響，以及醫療保險制度應對老齡化的舉措本身對經濟社會的反饋式影響。本文認為，我們可以借鑒養老保險與老齡化之間成熟的分析方法，實現老齡化背景下醫療保險制度改革的動態分析。

根據Jimeno、Rojas和Puente的分類，當前關于老齡化對社會保障制度影響的分析方法一共分為三類：

第一種分析方法為預測保險賬戶，通過預測人口老齡化對社會保障基金收入和支出的影響，提出社會保障制度改革的方向以及應對策略。但是社會保障基金的收入和支出不僅僅受到人口老齡化的影響，人口老齡化帶來的社會、經濟等各個方面的影響都會影響到醫療保險基金的收支。因此，這種方法要求對人口變遷以及經濟發展等變量進行假設，并通過這些假設建立社會保障基金收入和支出變量的計算公式，從而確定人口老齡化對醫療保險制度的影響，進而分析醫療保險制度的改革方向和改革路徑以應對老齡化。其中，人口變量主要包括出生率、預期壽命以及人口遷移。這三個人口變量將決定未來的老齡化程度以及相應的依存率和勞動力供給。經濟變量主要關注就業水平、生產效率以及經濟產出的規模。經濟變量的假設首先需要對勞動力市場進行假設。就業率決定了經濟產出的規模，從而決定了能夠配置給社會保障部門的經濟資源的規模。第二個經濟變量是醫療保險制度的繳費稅率和平均支付水平。就業率以及勞動力參與率的變化，在一定程度上取決于醫療保險以及其他方面的稅收政策。第三個變量是勞動力生產率的變化。生產效率決定了經濟產出中的多大比例可以用于醫療保險等公共支出部門。并且，生產效率決定了工資收入水平，也就在一定程度上決定了醫療保險基金的收入水平。

第二種分析方法是建立一般均衡模型。這種研究方法是人為設計一個由理性的行為人包括消費者、廠商等構成的一個經濟體，包括目標函數、偏好以及面臨的不確定性因素等。行為人根據自己的目標函數作出選擇并最大化自己的效用或者利潤，這些最優化的選擇行為使得研究者能夠得出一系列的價格水平，當所有的價格水平符合最優化水平時，就實現了一般均衡。在醫療保險等社會保障制度的研究中，通常都是由于老齡化導致了政府政策的變更，從而使得消費者、廠商以及其他行為人的行為受到影響，進而影響了宏觀經濟的運行和醫療保障制度的運行。因此，建立一般均衡理論分析老齡化背景下的醫療保險改革，建立稅收以及轉移支付制度變化導致行為人行為變化的模型顯得尤為重要。一般均衡模型方法比前面介紹的賬戶預測方法對家庭等行為人的處理要顯得更加科學，因此這種研究方法具有比較明顯的優點：（1）具有比較堅實的微觀基礎，人口老齡化對宏觀層面和微觀層面的影響達成了理論分析上的一致；（2）這種分析方法考慮了價格的內生性以及反饋效應；（3）由于勞動力供給是內生的，一般均衡模型使得人口老齡化與相應的醫療保障制度之間相互反饋。

第三種研究方法是建立不同年齡段個體的個人生命周期剖面（life-cycle profiles），通過分析老齡化趨勢下不同人群的收入的變化推測社會保障基金的收入和支出。在每個年齡組內部，將這些個體通過職業、性別、教育水平等標準劃分為不同的群體，進而分析這些群體在勞動市場的表現，以及其與社會保障制度之間的關系。這種方法主要用來比較不同社會保障制度改革的收入分配效應。

四、老齡化背景下的醫療保險制度的改革路徑

從醫療保險制度的可持續性的角度分析，應對老齡化的醫療保障制度改革可以從收和支兩方面著手，這兩方面的改革可以采用多種形式或者多種路徑。不同的改革路徑不僅影響醫療保險制度的可持續性，并且會產生收入分配的影響，從而對社會經濟的不同方面產生反饋式的影響，而這些影響將會反過來影響醫療保險制度的各個方面，通過這種鏈式的反饋機制，最終在醫療保障以及其他方面影響民眾的福利水平。如果醫療保障制度的改革最終能夠導致更多的經濟產出，那么在應對老齡化的問題上，我們將能避免顧此失彼的境地。因此，不同醫療保險路徑的選擇將會變得非常重要。為了方便論述，我們在這里僅僅討論三種最簡單的改革路徑，并且只作定性分析，不去考慮實際的數量影響。

第一種改革路徑是完全通過稅收的增加來保障醫療保障基金的可持續性。在醫療保險制度的現收現付制度下，這種改革通過每年繳費稅率的變化來實現醫療保障基金的收支平衡。這種路徑的選擇會對工作年齡人口產生較大的負面影響，其稅收負擔將會加重，但是從醫療保險的分散風險的角度看，這種改革路徑會對現在不再繳費但是依然享受醫療保險保障的人群，比如退休人員，產生較好的影響。但是需要指出的是，這種路徑選擇上的討論僅僅局限于靜態的考慮，即這種爭論僅僅局限于經濟產出總量既定，稅收負擔的加重或者是支出水平的下降表現為資源配置的變化，而資源配置的變化是此消彼長的變化，要么是增加工作年齡的負擔換來另一部分人的福利增加，要么是減少另一部分人群的福利來換取稅收負擔的穩定甚至是減少。而對于一個不斷增長的經濟體來說，這兩種選擇并不必然是一個非此即彼的形式。第二種改革路徑是一次性地較大幅度地提高繳費稅率，從而在一定程度上實現醫療保險基金的積累，通過基金的賬戶結余應對將來老齡化過程中醫療費用的增加。稅率提高的水平可通過保險精算理論以某一時間長度作為周期計算。如果將來再次發生醫療保險基金入不敷出的情況，就再次提高醫療保險的繳費率。第三種改革是降低醫療保險制度的支付水平，同時提高個人賬戶的作用和保障作用，以保持醫療保險基金的收支平衡。其下降原理與第一種改革路徑類似，只是對象和方向相反。同時，在更大程度上充分利用我國醫療保障制度已經建立起來的個人賬戶，正確發揮個人賬戶的積累和保障功能。

根據已有的研究可知，第一種改革方式將在較少的程度上增加國民總儲蓄；第二種改革方式將在較大程度上增加國民總儲蓄，但是這種由于醫療保險基金結余形成的儲蓄增量將隨著人口老齡化的進一步加劇而逐漸減少，在以后的時間里將再一次周期性地增加和減少；第三種方式對總儲蓄的影響與第二種類似，在此不再贅述。假設其他條件不變的話，這種方式對總儲蓄的影響將反過來影響投資，進而影響整個經濟產出。并且，儲蓄的增加將增加資本存量，引起資本深化，進而提高總生產率，最終增加經濟產出。雖然儲蓄的增加意味著消費的減少，但是資本的增加以及相應的工資的提高最終將提高消費水平，從而實現居民在社會保障和其他商品消費兩方面的福利增進。

[參 考 文 獻]

[1]PaoloOnofri.The Economics ofan AgeingPopulation[M].Northampton:Edward Elgar Publishing,2004.

[2]Jimeno,Juan F.,Rojas,Juan A.,Puente,Sergio.Modelingthe impact ofagingon social securityexpenditures[J].Economic Modelling,2008,25(2).

[3]鄧大松，楊紅燕.老齡化趨勢下基本醫療保險籌資費率測算[J].財經研究,2003(12).

[4]何平平.經濟增長、人口老齡化與醫療費用增長——中國數據的計量分析[J].財經理論與實踐,2006(3).

[5]何文炯,等.基本醫療保險“系統老齡化”及其對策研究[J].中國人口科學,2009（4）.

[6]沈世勇.保障水平適度視野下醫保基金支撐能力研究——基于湖北省的實證分析[J].社會保障研究,2008(2).

[7]王桂勝.中國社會醫療保險基金預測分析[J].首都經濟貿易大學學報,2009(2).

F842.6

A

1008-178X（2012）11-0064-03

2012-07-24

遼寧省教育廳、遼寧省人文社科基地項目（WJ2010027）。

劉廣彬（1981-），男，山東博興人，東北財經大學經濟學院講師，博士，從事產業經濟學研究。