人工肱骨頭置換術治療老年肱骨近端粉碎性骨折(附10例報告)

馮華明，胡 興，鄒三明，黃 篤，張小舟，康照利，高 飚

(孝感市中心醫院骨科，湖北孝感432100)

我們回顧性分析近5年在我科行人工肱骨頭置換術治療的10例肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床效果，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2007年1月至2011年5月收治的肱骨近端粉碎性骨折并行人工肱骨頭置換術患者10例。其中男3例，女7例，平均年齡66.2歲(62～77歲)。根據Neer分型，8例為四部分骨折，2例為三部分骨折，其中4例伴有肩關節脫位，所有患者均為新鮮骨折。術前患者常規攝肩關節正側位片，必要時行CT掃描及三維重建，以充分了解骨折類型及骨折塊移位程度。所有病例均采用可調式骨水泥型人工肱骨頭假體。

1.2 手術方法

采取臂叢阻滯麻醉，患者患肩墊高約20°，頭偏向健側。手術采取Thompson入路，切開皮膚、筋膜層，以三角肌和胸大肌間隙進入，注意分離頭靜脈并予以保護，三角肌向外側牽開，打開肩關節囊，顯露肱骨頭，暴露粉碎骨折塊，取出骨折的肱骨頭，初步測量其大小以選擇較合適的人工肱骨頭，修整肱骨斷面并擴髓，置入人工肱骨頭試模，術中參考大結節的位置確認假體高度及假體在后傾角度約30°時進行前后抽屜試驗及下方穩定試驗，保證牽拉假體肱骨頭時其移動范圍不超過肩盂關節面高度的一半，撤去壓力后能自行復位。反復檢查肩關節的穩定性和活動度并最終確認合適型號的假體。沖洗擴髓后的骨髓腔，向肱骨近端髓腔內置入一骨栓以封閉遠端髓腔，將粘度合適的骨水泥置入骨髓腔，安置人工肱骨頭假體，并保證人工肱骨頭假體的高度及約30°的后傾角，仔細清除假體外的骨水泥。待骨水泥固化后將人工肩關節假體復位，以可吸收線穿過假體背翅孔與關節囊縫合，仔細修復重建損傷的肩袖，放置引流管并逐層縫合，患肢三角巾懸吊固定。

1.3 術后功能鍛煉

第1～6周:患肢懸吊持續保持中立位，原則上自術后第1d開始即可進行腕、手部關節的活動。術后2周開始可于病床上行被動活動，但不要進行內旋，此期肩關節應可達到前屈90°及外旋20°。術后3周開始可進行鐘擺式鍛煉。術后4周可逐漸在重力的輔助下繼續鐘擺式鍛煉及前屈、外旋、外展等動作，次數及動作幅度隨時間可遞增，以患者不痛為宜。

第7～12周:此期間患肩肩袖已基本愈合，可進行主動的關節活動并逐漸增加肩關節活動范圍。此期是肩關節恢復最大功能的重要階段，以主動運動為主，也仍需輔助被動活動。

第12周以后:此期可進行抗阻力的動作訓練，逐漸恢復術前正常的日?；顒?。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間3～24個月，平均隨訪時間12.6月。術后前三月每月復查X線，術后第三月開始每三個月復查X線。至隨訪結束時，所有患者主觀滿意度均滿意，均無假體脫位、松動、異位骨化等并發癥。肩關節活動度平均能達到上舉 109°(95°～ 120°)、外旋 50°(35°～60°)、內旋75°(60°～85°)，患者日常生活均能自主滿意進行。

3 討論

目前，越來越多的學者選擇人工肩關節置換來治療肱骨近端的復雜粉碎性骨折。手術適應證主要取決于骨折的類型和粉碎程度。目前肩關節置換術的公認適應證為:①肱骨頭的關節面壓縮大于50%;②四部分骨折伴或不伴有脫位;③肱骨頭劈裂性骨折;④嚴重的三部分骨折或伴有脫位合并骨質疏松。在手術時機的選擇上，考慮到陳舊性骨折廣泛的瘢痕形成、肩袖重建困難及術后功能差等因素，目前普遍認為手術時間應在受傷后2周內進行。

人工肩關節假體的正確放置包括了假體的合適的尺寸、高度及后傾角。肩關節作為全身活動范圍最大的關節，肩胛盂的關節面面積通常僅有肱骨頭的1/4～1/3。因此，肱骨頭假體的直徑大小對肩關節的穩定性有很大的影響。假體過小則會導致假體肱骨頭與關節盂的接觸面積小，容易引起脫位;假體過大則意味著假體肱骨頭過大，運動時引起肩部撞擊從而限制關節活動，同時導致關節面的磨損及一定程度的關節松弛。而假體置換時患者常因老年骨質疏松骨折粉碎嚴重，術中常難以測量肱骨頭的大小。對此，術中可以以大結節最高點至肩關節面最高點之間的距離來確定假體的大小。

肩關節作為典型的球窩關節，關節囊薄而松弛，以至容易發生脫位。因此，安放肩關節假體時給予假體合適的后傾角，對預防肩關節脫位有著重要意義。有文獻［1］對國人的后傾角進行了測量，左側的后傾角在26.59±1.36°，右側的后傾角在26.85±1.61°。然而由于個體差異，左右側的后傾角都可能存在5°以內的角度差異。而正因為如此，有文獻［2］認為在個體差異的基礎上安置假體時必須有20°～40°之間后傾角，而此角度通常以30°時為最佳。若術前有骨折合并關節脫位時可導致關節周圍結構損傷，術中還需對假體后傾角進行適當的調整，以保證肩關節復位后假體的穩定。

另外，人工肩關節置換術中恢復肩關節周圍軟組織的正常解剖結構對術后肩關節的正常功能也有重要影響。文獻報道［3］:解剖重建大結節在抗外旋的穩定性上比重疊重建大結節強。故在術中需將假體側翼置于結節間溝后方約8mm處以重建肱骨大結節，以有利于早期的功能鍛煉和防止肩袖的張力失衡。術中另一關鍵是肩袖的修復重建，應保證肩袖止點重建的位置必須在肱骨假體頂點的下方。

本組病例中，所有患者均按照上述注意事項進行人工肩關節置換術，手術均取得了良好的效果。術后對患者如何功能鍛煉進行了詳細的指導，在隨訪結束時未見假體脫位、松動及異位骨化等并發癥。

目前，臨床上的肩關節假體有骨水泥型假體和壓配型假體兩種類型。有文獻［4］從生物力學對老年骨質疏松患者關節置換的影響進行了報道:隨骨密度的增加微動隨之減小，骨密度越高越不容易微動。骨水泥能夠迅速的使假體達到即刻的穩定，并且明顯提高局部骨密度，使得假體－骨水泥－骨組織界面幾乎不存在任何的微動。同時肩關節并非負重關節，不會像髖關節那樣在負重時以wolff定律對周圍骨組織進行明顯的適應性改造，也不會發生明顯的應力重新分配，以至在后期的活動過程中，導致界面松動的可能性就越小。

目前，人工肩關節置換術已成為治療老年肱骨近端粉碎性骨折的有效措施。隨著假體設計的不斷改進、臨床經驗的不斷積累，術中嚴謹仔細的操作、重建假體的解剖學關系、肩袖的良好重建及術后積極的康復都是提高手術效果的有效方式。

［1］姜春巖，王滿宜，榮國威.人工肱骨頭置換治療復雜肱骨近端骨折［J］.中華外科雜志，2003，9:649

［2］Gartsman GM，Hasan SS.What’s new in shoulder and elbow surgery［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84(1):151

［3］姜春巖，朱以明，魯誼，等.人工肱骨頭置換術中大結節不同固定方式的穩定性研究［J］.中華骨科雜志，2006，26(7):459

［4］沈國平，王正，羅從風，等.老年骨質疏松癥對人工髖關節置換影響的實驗研究［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(7):462