困難腹腔鏡膽囊切除術60例臨床分析

鄧衛東

(湖北科技學院附屬第二醫院，湖北咸寧437100)

隨著腹腔鏡膽囊切除術(LC)成為膽囊手術的金標準，許多過去禁忌或相對禁忌的困難性膽囊切除手術，如今已成功施行 LC術。我院從2008年9月至2011年8月共行LC術316例，分析其中60例困難性膽囊的臨床資料，探討困難腹腔鏡膽囊切除術的手術技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男27例，女33例，年齡27～72歲，平均46歲，有膽囊結石、慢性膽囊炎、反復發作右上腹部疼痛病史，病程發作1～20年。均行B超檢查:32例提示膽囊三角顯示不清，10例膽囊萎縮，8例膽囊頸結石嵌頓，3例為填滿型膽囊結石，膽囊腫大27例，2例有上腹部手術史，合并高血壓、糖尿病21例。

1.2 手術方法

全麻氣管插管，4孔法 LC，維持腹壓12～14mmHg(1mmHg=0.1333kPa)。步驟:①分離粘連，認清膽囊三角位置，估計手術難易度，確定肝門橫溝平面以上為手術操作區，平面以下禁止操作，以免損傷肝的結構;②尋找膽囊壺腹，膽囊管起始處作為分離起始點;③提起哈氏袋，分離膽囊壺腹，解剖膽囊三角，順行或逆行切除膽囊，手術創面涂抹生物蛋白膠，視創面情況放置引流管。32例術中僅見膽囊體或底部或無顯露膽囊，緊貼膽囊，分離粘連，顯露膽囊;8例膽囊頸結石嵌頓，膽囊張力高，先行膽囊穿刺減壓，再施行LC手術;20例膽囊三角區與肝總管關系解剖不清，采用逆行切除;2例有上腹部手術史，直視法建立氣腹，分離粘連帶。

2 結果

本組均順利完成LC術，無術后出血，平均手術時間90min，術后次日下床活動，進食，24～48h內腸蠕動恢復，肛門排氣，腹腔引流管每日8～10ml，48h內拔管，平均住院時間3～5d，術后隨訪無復發癥狀。

3 討論

困難性膽囊包括膽囊嚴重萎縮、膽囊結石填滿、膽囊管結石嵌頓、化膿壞疽性膽囊炎、calot三角充血、水腫致密粘連瘢痕化、肝外膽管變異及有上腹部手術史等腹腔粘連嚴重情況等。對于困難性膽囊無明顯界定的統一標準。因此，術前我們要做好充分預測，結合患者的年齡、性別、病史特點及醫技檢查結果綜合分析。

膽囊三角粘連解剖不清的處理。遇到這種情況，可從膽囊底部開始分離，若膽總管及膽囊壺腹顯露困難，縱行剖開膽囊體部。縱向尋找膽囊壺腹及膽囊管開口，取出結石，明確膽囊管開口處，流出膽汁時，剝離出環繞膽囊管1周的膽囊黏膜，在膽囊腔內于膽囊開口處鈦鋏夾閉，膽囊后壁的黏膜剝除或電灼。

膽囊萎縮、填滿型結石、膽囊炎組織纖維化增厚，嚴重時呈“瓷瓶樣”膽囊三角區和周圍發生粘連，解剖困難，因膽囊萎縮，甚至結石填滿，囊壁各層自然間隙消失，囊壁瘢痕化，常容易分破膽囊，可直接行膽囊部分切除術，或從囊底打開膽囊，取出結石，盡可能大部切除膽囊，為免黏膜燒灼變壞，于囊管內分離出黏膜，上鈦鋏夾緊。

對于肥胖患者，膽囊三角脂肪堆積，尤其是女性患者，由于脂肪堆積，膽囊三角解剖不清，容易損傷膽管及血管。應于膽囊壺腹處鉤出膽囊黏膜，將脂肪纖維結締組織少量多處鉤起電切，以在脂肪中能清楚明視電凝鉤為宜，也可用吸引器邊推邊吸刮法分離calot三角，或自制紗布條推離分開堆積脂肪，解剖出壺腹與膽囊交界部，逐漸分離出膽囊管。

變異的膽囊動脈處理。對于困難型膽囊，常發生增生或變異的血管分支，增加手術出血的發生概率。其變異主要分三型:calot三角型，三角外型及混合型。處理時要注意，當分離血管樣組織，判斷其大致走向，切除膽囊過程中，采用鈍銳結合的方法分離，尤其是鈍性分離，可以保護和發現變異或增生的血管分支。對變異或增生的血管分支，一律上鈦鋏夾閉后剪斷，若發生意外的較大量出血，用吸引器對準出血點持續吸引，找到損傷的血管斷端，夾閉止血。

綜上所述，雖然困難的膽囊行LC時，增加了難度和風險，但只要我們操作仔細熟練，術中遵循解剖緊貼膽囊，頓銳交替，順逆結合，辨清膽囊三角，分離過程中寧傷膽囊勿傷膽管，靈活運用多種技巧，保持術野清晰，就可以大大降低并發癥的發生及中轉開腹的概率。若術中操作太過困難，肝外膽管顯示不清或術野模糊，切不可存在僥幸或盲目自信心理，應當機立斷，中轉開腹。