經輸尿管鏡下鈥激光碎石術并發癥的原因分析及護理體會

樂桂芳

(陽新縣中醫醫院，湖北陽新435200)

2010年5月至2012年6月我院收治經輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療的輸尿管結石患者共125例，從中篩選出典型并發癥者18例，我們對此18例患者術后并發癥的護理進行回顧性分析，現將結果總結如下。

1 臨床資料

18患者中男8例，女10例;年齡21～74歲，平均36.2±2.3歲;輸尿管結石位于左側12例，右側5例，雙側1例;上段3例，中段6例，下段9例。結石大小0.7～1.9cm。16例有輕到中度腎盂積水。

2 結果

術中并發癥:結石位移2例;結石殘留4例;輸尿管穿孔2例;1例輸尿管黏膜撕脫，轉為開放性手術。術后并發癥:腎絞痛1例;膀胱痙攣2例;大出血1例;感染5例，1例結石殘留并術后感染，1例輸尿管穿孔并術后感染，其余3例為單純術后感染。患者住院5～15d后痊愈出院。

3 護理體會

3.1 術中并發癥護理

3.1.1 結石位移的護理

多見于輸尿管上段結石，本組2例均為輸尿管上段結石位移至腎盂。1例將輸尿管鏡上行至腎盂且成功碎石，另1例留置“D-J”管后改行 ESWL治療，成功補救。在手術操作過程中導絲插入過深、灌注壓過高、結石大小、鈥激光碎石過程中光纖操作不當均可導致結石移位率。可放置D-J管進行臨床護理后，再待機處理。

3.1.2 結石殘留的護理

本組4例結石殘留，2例于輸尿管內留置D-J管后行ESWL治療;2例再次行輸尿管鏡碎石取石術，均成功補救。可能原因是:①結石表面光滑或沖水壓力過大，位置發生改變使結石進入腎盂;②結石直徑大于1.5 cm，鈥激光碎石術后碎石殘留仍較大。因此，對于殘留結石的護理，于輸尿管內留置D-J管進行臨床護理后，再行ESWL治療;若ESWL療效不佳，可行二次輸尿管鏡碎石取石術。

3.1.3 尿管穿孔的護理

本組輸尿管穿孔2例，其中1例穿孔并術后感染，發生原因多為操作不熟練或暴力操作所致。發生穿孔后，立即停止手術，護士協助醫生做好向家屬及患者的解釋及安撫工作，多數患者可采取保守治療，包括留置D-J管和導尿管使尿液充分引流，保持引流通暢，避免膀胱的壓力增高尿液反流引起的腰痛和逆行感染。臨床護理應著重觀察腰部是否有疼痛、壓痛及局部隆起等不適;鼓勵患者盡早下床活動，腹脹、腹痛明顯者應暫禁食，癥狀緩解后再逐漸進食，適當增加營養促進恢復。

3.1.4 輸尿管黏膜撕脫的護理

輸尿管黏膜撕脫主要是由于強行進鏡及退鏡將輸尿管黏膜牽拉撕脫。本研究輸尿管黏膜撕脫1例，因難以退鏡，轉為開放手術。臨床護理措施:遵醫囑調節碎石氣壓，注意觀察灌注瓶中液體容量，并根據要求隨時調節流量，注意灌注液壓力不可太大，否則會導致黏膜水腫更明顯，尋找管口更加困難;退鏡時操作謹慎，在留置導絲基礎上退鏡，待嵌頓完全松解后再拔出鏡體，若確實難以拔出應中轉開放手術。

3.2 術后并發癥護理

3.2.1 腎絞痛

可能的原因是較高的灌注壓造成腎實質返流，引起腎包膜的張力增高，或殘留結石、血凝塊，留置D-J管等刺激輸尿管痙攣均可引起術后腎絞痛。根據KUB或B超檢查了解是否有結石、血凝塊殘留或D-J管位置不當的情況;觀察患者顏面是否浮腫，尿量、色、異樣沉渣，D-J管是否滑脫、插入過深或結石血凝塊殘留阻塞等情況，若有異常及時報告醫生或調整D-J管位置。

3.2.2 膀胱痙攣

主要是由于D-J管位置不當或移動，膀胱內導管留置過長刺激三角區或后尿道所致。臨床護理應主要觀察患者是否有陣發性下腹部脹痛不適、頻發尿意、尿管周圍漏尿等，若出現這些癥狀應考慮膀胱痙攣。對于輕度膀胱痙攣，鼓勵患者自行調整體位，囑咐家屬于膀胱區熱敷，癥狀可減輕或消失。癥狀明顯者報告醫生，給予解痙治療，必要時可通過膀胱鏡調整雙J管的位置或將球囊尿管球囊內注水減至5～8ml;對于嚴重的突發性膀胱痙攣行KUB檢查D-J管位置。

3.2.3 術后大出血的護理

主要由嚴重損傷輸尿管黏膜引起，另外D-J管異物刺激反應，同時一些患者凝血功能異常，易并發術后出血，嚴重者大出血。在臨床護理上，應鼓勵患者多飲水或適當增加輸液量，以稀釋尿液，防止血塊堵塞，必要時行膀胱沖洗;重點觀察患者面色、血壓、心率、體溫，尤其是動態觀察尿量、尿液顏色及血尿與活動的關系，如發現尿液較紅或量較多時，囑患者臥床休息，遵醫囑給予止血劑;如尿液持續呈鮮紅色伴有面色蒼白、血壓下降、心率增快提示有大出血，立即報告醫生及時理處理。同時，與患者家屬加強溝通及心理疏導，溫和、耐心、冷靜、客觀的解釋工作可以緩解家屬的焦躁情緒，取得信任，使醫療救治工作順利及時開展。

3.2.4 術后感染的護理

本組出現術后感染5例，1例結石殘留并術后感染，1例輸尿管穿孔并術后感染，其余3例為單純術后感染。其發生的原因主要是:①未發現或未控制術前已有的尿路感染;②術中液體灌注壓力過高，形成的返流性感染;③術中輸尿管損傷，生理屏障破壞;④術后引流不暢，尿路梗阻。因此對于術后臨床護理的要求是:術前及時執行抗感染治療，告知患者及家屬保持會陰部清潔衛生;術后重點觀察體溫變化，加強會陰部護理，鼓勵患者多飲水，保持每天尿量＞2500ml;指導患者站立排尿，不要憋尿，以防尿液反流致逆行感染;每天更換尿袋，保證導尿管通暢;每日沖洗膀胱，并嚴格無菌操作;注意觀察尿道口是否有膿性分泌物，以了解是否出現膀胱刺激征或腎盂腎炎癥狀，若發現異常，報告醫生。