腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在保膽手術(shù)中的應(yīng)用(附52例報(bào)告)

黃 牛，王 昕

(通城縣人民醫(yī)院外科，湖北 通城 437400)

我院2009年5月至2011年3月行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽術(shù)52例，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者52例。其中男23例，女29例;年齡17～59歲，平均41.2歲;無癥狀者17例，病史1個(gè)月至9年，均擇期手術(shù)。術(shù)前B超檢測(cè)膽囊收縮功能均正常，報(bào)告膽囊結(jié)石49例，膽囊息肉3例，單發(fā)結(jié)石21例，結(jié)石最大者3.5 cm×4.0cm，息肉最大者1.1cm。

1.2 手術(shù)方法

均氣管插管全麻，體位及戳孔同LC。對(duì)于膽囊結(jié)石患者，腹腔鏡探查后適宜行保膽手術(shù)者，于膽囊底部無血管區(qū)電鉤全層切開膽囊，切口長(zhǎng)度根據(jù)結(jié)石大小調(diào)整，多發(fā)小結(jié)石患者，助手先用三葉鉗或吸引器抵住膽囊頸部，防止結(jié)石脫落入膽總管;結(jié)石可采用取石鉗或無損傷抓鉗直接取出，取石網(wǎng)取出，吸引器自膽囊頸部向膽囊底部擠壓將結(jié)石擠出或吸引器將結(jié)石沖出等方法取出;膽道鏡探查，觀察有無結(jié)石殘留，膽囊黏膜是否光滑，膽囊管開口膽汁流出情況;縫合膽囊壁，膽囊縫合采用可吸收線全層間斷或連續(xù)縫合，檢查有無膽漏。對(duì)于膽囊息肉患者，膽囊切開部位選擇在術(shù)前B超定位息肉處切開，膽道鏡確認(rèn)息肉的大小、類型及數(shù)量。如為膽固醇性息肉或炎性息肉，可直接抓取，電凝止血;如為腺瘤型息肉，則用超聲刀將息肉連同局部膽囊壁一并切除。術(shù)中冰凍病理檢查，膽道鏡再次檢查確認(rèn)無息肉殘留、膽囊管通暢后縫合。均常規(guī)于文氏孔處放置引流管一根。

2 結(jié) 果

本組52例患者均保膽成功。49例單純膽囊結(jié)石患者中，膽固醇性結(jié)石32例，膽色素結(jié)石6例，以膽固醇為主的混合性結(jié)石11例，結(jié)石最大直徑約3.5cm，小的呈沙礫狀。膽囊息肉患者3例，2例為膽固醇性息肉，1例為腺瘤樣息肉，均經(jīng)病理證實(shí)。膽漏1例，術(shù)后引流出膽汁每天約15ml，共2d，無引流液后拔引流管。術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，結(jié)石無復(fù)發(fā)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查膽囊收縮功能均正常(＞50%)。

3 討論

近年來，膽道鏡的問世使我們能在直視下將膽囊結(jié)石完全、徹底、干凈的取出，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。是否進(jìn)行保膽手術(shù)，術(shù)前評(píng)估和術(shù)中檢查很重要。我們根據(jù)國(guó)內(nèi)保膽標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自身臨床體會(huì)，認(rèn)為保膽手術(shù)的指征為:①年輕患者，有強(qiáng)烈保膽要求。②術(shù)前證實(shí)膽囊收縮功能良好。③術(shù)中證實(shí)膽囊無萎縮，膽囊管通暢，膽囊壁厚度＜4mm。④術(shù)中結(jié)石能完全取凈。⑤對(duì)于膽囊息肉是否保膽，建議以術(shù)中病理為依據(jù)。

我們體會(huì)，對(duì)于膽囊多發(fā)小結(jié)石患者，用三葉鉗或吸引器抵住膽囊頸部，可以防止膽囊結(jié)石脫落入膽總管，且對(duì)膽囊?guī)缀鯚o損傷;用膽道鏡或吸引器向膽囊內(nèi)沖水時(shí)壓力不可過大，防止將結(jié)石沖入膽總管或繼發(fā)胰腺炎;需膽道鏡確認(rèn)無結(jié)石殘留，膽囊管通暢，有膽汁流入;膽囊壁縫合用可吸收線全層間斷或連續(xù)縫合，第1 針要跨越切口上方，針距約3mm，防止膽漏;膽囊息肉患者術(shù)中一律送冰凍病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定是否保膽。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在保膽手術(shù)中優(yōu)勢(shì)明確。我們認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽手術(shù)微創(chuàng)、安全、可行，保留了有功能的膽囊，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。