49例經關節鏡關節清理治療膝骨性關節炎療效觀察

安學良

河南平頂山市第二人民醫院寶豐分院骨科 寶豐 467400

49例經關節鏡關節清理治療膝骨性關節炎療效觀察

安學良

河南平頂山市第二人民醫院寶豐分院骨科 寶豐 467400

關節鏡;關節清理;膝關節;骨性關節炎

膝關節骨性關節炎是常見的中老年慢性病，嚴重影響患者的生活能力和質量，甚至致殘。病因不明確。治療方法很多，但迄今尚未確定終止病程進展的治療措施。關節鏡手術因其微創優勢備受青睞，但對遠期療效觀察較少。2004－10—2006－10，我們經關節鏡手術治療膝骨性關節炎49例54個膝關節，獲得5 a及以上隨訪49例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組49例54個膝關節，男17例18個膝關節，女32例36個膝關節;年齡41～76歲，平均59.42歲。分期［2］1期0，2期13個膝關節，3期35個膝關節，4期6個膝關節。膝關節骨性關節炎嚴重指數(ISOA)［3］6～8分21膝，8～10分29膝，＞12分4膝，平均9.66分。疼痛VAS評分均在5分以上。

1.2 手術方法 全麻或椎管神經阻滯麻醉。雙側同時罹患者先選擇癥狀重的一側手術或同時手術，本組5例選擇雙膝同時手術。在大腿根部上氣囊止血帶。取外側入路順序檢查膝關節腔，全部病例均見關節液渾濁、有大量懸浮物。取內側入路作為器械通道，如有需要則輔以髕骨上或后內、外側入路及經髕韌帶入路，對增生、水腫的滑膜，肥厚的滑膜皺襞，破裂的半月板，關節內游離體，阻礙關節運動的骨贅逐一進行清理。對于脛骨髁邊緣的骨贅，先用探針檢查，若有活動即行清除，若無活動則不予處理。已經剝脫尚未游離的關節軟骨，如果連接基底寬厚，探針檢查感覺韌性彈性好且與正常軟骨連接比較牢固則須行保護，并在此處行克氏針轉孔至松質骨。后關節囊滑膜不予處理。后關節囊游離體經髁間窩或后內、外側入路清理。髁間棘骨贅視髁間窩部位關節軟骨情況決定是否處理，如果軟骨有破壞，須行清理，否則不予處理。髕骨兩側骨贅必須清理，上、下極骨贅明顯可見者予以清理。股骨滑車骨贅予以清理。髕骨半脫位者行外側松解。清理完成后反復沖洗關節腔，特別是關節腔后部，至沖洗液澄清?？p合切口，關節部位放置厚棉墊加壓包覆后去除止血帶。

1.3 術后處理 所有患者均在指導下進行規范康復。麻醉效果消失即行直腿抬高練習，當直腿抬高能夠自如挑起被褥時，即逐漸在踝前加載沙袋0.5～4 kg進行直腿抬高練習。直腿抬高練習持續3～6個月或達到加載4 kg沙袋抬高能夠保持20 s以上。術后第3天去除膝關節包覆物，改用創可貼貼覆切口，開始CMP膝關節屈伸練習。5～7 d或直腿抬高能夠自如挑起被褥即可下床站立、行走。先練習單腿站立，單腿站立無不適或能夠平穩站立5 s以上后開始練習行走，要求無跛行、無攙扶、不扶仗行走，發現有跛行則立即停止行走練習。術后7 d仍有關節積液者行關節穿刺用生理鹽水沖洗至關節液澄清。術后開始正常飲食即給予OA特異性治療藥物氨基葡萄糖或軟骨素，有骨質疏松者給予鈣、維生素D、降鈣素或阿倫磷酸鈉，每年連續3個月。

1.4 隨訪 術后3個月、6個月、12個月定期隨訪，以隨訪1次/a。每次隨訪均按單膝行ISOA表格評分、存檔。本組全部獲得5 a以上隨訪，隨訪形式為門診復診，隨訪時間5～7 a，平均5.69 a。1.5 療效評價 術后與術前比較，以ISOA為判定指標，分值減少6分及以上為優，分值減少2分以上，不足6分為良，分值無減或減少不足2分為差。

2 結果

本組49例54個膝關節，2 a隨訪時，優20例21膝，良23例25膝，差6例8膝。5 a隨訪，優29例31個膝關節，良17例18個膝關節，差3例5個膝關節，其中2例4膝行TKA治療。術后5 a療效好于術后2 a，優良率分別為88.89%和85.19%。

3 討論

迄今為止，OA還沒有一種理想或終止其病程進展的治療方案，因此減輕或消除疼痛、改善關節功能便成為總的治療原則［1－6］。對于膝關節OA，關節鏡手術因對罹患關節基本不產生負面干擾而被廣泛應用，但對治療效果仍有爭議。

3.1 關節鏡手術治療膝關節OA的意義 引起膝關節OA疼痛的因素很復雜，而滑膜炎、機械因素和軟骨下骨微骨折被認為是主要原因［4］。在機械因素中，第三摩擦和關節不穩定是最常見的主要因素。引起關節不穩的關節內因素有半月板損傷及脫位、游離體、骨贅、滑膜皺襞炎與滑膜增生、髕骨脫位、關節內韌帶損傷與卡壓等。這些因素中，有些參與了OA的形成，有的是OA發生的病理性改變，而最終都是OA病程進展的因素，消除這些因素能夠減輕或消除疼痛、改善關節功能，在一定程度上延緩OA病程的進展。關節鏡手術在對罹患關節不產生負面干擾的情況下，比較完善地處理膝關節OA病理中滑膜炎、第三摩擦和關節內因素造成的關節不穩定，因而對治療膝關節OA，特別是緩解癥狀、改善關節功能方面具有明顯優勢。盡管如此，關節鏡手術也只是解決了膝關節OA復雜病理因素中的一部分，還有一些如膝內翻、骨質疏松等關節鏡手術不能解決的問題，這一點提醒醫生對膝關節OA要有選擇地施行關節鏡手術，也提醒學者和患者不要苛求關節鏡手術對膝關節OA的絕對治療效果。

3.2 膝關節OA關節鏡手術的術前評估 膝關節OA的病理改變和病理過程都是非常復雜的。手術前對患者的身體功能狀態和患膝的病理、運動狀態進行深入、細致、全面的評估，確定引起疼痛和障礙的因素，對于保證手術安全、明確手術的目的病變、擬定術后治療方案都很重要。術中再評估是對術前評估的補充和驗證，如果手術中全面檢查關節腔后做出的評估與術前評估對應，手術效果好;否則就不確定。如果術前評估不能明確引起疼痛和障礙的因素或雖然明確了而該病變關節鏡手術不能解決問題，則應該延緩或放棄手術。

3.3 經關節鏡清理治療膝關節OA遠期療效分析 本組49例54膝的隨訪結果顯示，術后5 a的療效優于術后2 a。原因可能是:(1)繼發性膝關節OA病因去除后關節軟骨替代、修復，隨著修復的完善，OA病程停止或延緩進展，從而獲得更好療效。(2)繼發與原發并存的膝關節OA，經關節鏡病變清理后，致病因素消除或減少，經過后續的特異性治療，關節軟骨替代、修復。(3)病變關節經關節清理后，早期出現平衡不適應，隨著時間推移，形成新的平衡適應，從而出現癥狀進行性減輕，病情好轉的現象。因此認為，膝OA關節鏡清理術后的后續治療與術前評估是保證療效的關鍵。后續治療除OA特異性治療，必須同時對骨質疏松、關節周圍的動力平衡予以關注。

［1］中華醫學會骨科學分會.骨關節炎診治指南［J］.中華骨科學雜志，2007，27(10)，793－795.

［2］呂厚山，陳堅.關節炎外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2002:268－269.

［3］陳百成，張靜.骨關節炎［M］.北京:人民衛生出版社，2004:20.

［4］許文杰，沈為棟，張鐵洪，等.65例老年膝骨性關節炎關節鏡有限化清理術療效分析［J］.中國內鏡雜志，2007，13(5):514.

［5］李沛.關節鏡術聯合透明質酸鈉治療膝骨性關節炎［J］.中國實用醫藥，2010，5(22):156.

［6］Spahn G，Muckley T，Kahl E，et al.Factors affecting the outcome of arthroscopy in medial－compartthritis of the knee［J］.Arthroscopy，2006，22(11):1233－1240.

R687.4

A

1007－8991(2012)04－0059－02

(收稿 2012－02－10)