經(jīng)右腋下直切口行心臟間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患兒的護(hù)理

陳海霞，解衛(wèi)紅

經(jīng)右腋下直切口行心臟間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患兒的護(hù)理

陳海霞，解衛(wèi)紅

心臟間隔缺損修補(bǔ)術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；護(hù)理

近年來(lái)，隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，體外循環(huán)技術(shù)安全性的提高，病人及家屬對(duì)手術(shù)微創(chuàng)性、切口的美容性等提出了新的要求。右腋下切口具有創(chuàng)傷小、切口隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，2005年10月—2010年10月我院采取該術(shù)式對(duì)58例兒童心臟房室間隔缺損行矯治手術(shù)。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)右腋下切口治療兒童先天性心臟病58例，其中男28例，女30例；年齡2歲～13歲（7.22歲±4.79歲）。房間隔缺損24例，其中合并肺動(dòng)脈高壓3例，合并部分房室管畸形2例，合并部分肺靜脈異位引流1例。房間隔缺損分型：中央型13例，下腔型6例，上腔型5例。室間隔缺損34例，其中合并肺動(dòng)脈高壓9例，合并卵圓孔未閉5例。室間隔缺損分型：嵴下型13例，膜部缺損5例，隔瓣下缺損14例，干下缺損2例。查體：房間隔缺損患兒胸骨左緣第2肋間聞及Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)收縮期雜音，P2音亢進(jìn)；室間隔缺損患兒胸骨左緣第2肋間聞及Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)收縮期雜音，P2音亢進(jìn)。

1.2 手術(shù)方法 本組患兒均采用氣管內(nèi)插管，靜脈及吸入復(fù)合麻醉。取右腋中線至右腋前線經(jīng)第4肋間切口長(zhǎng)約8 cm進(jìn)胸，顯露縱隔，右膈神經(jīng)前2 cm縱向切開并懸吊心包，升主動(dòng)脈心包反折處稍下方插入主動(dòng)脈插管，妥善固定。升主動(dòng)脈根部插入灌注管，并作為心臟復(fù)跳前排氣裝置使用。經(jīng)右心耳插入直角形上腔靜脈插管，經(jīng)右心房插入下腔靜脈插管，右上肺靜脈根部插入左心引流管。建立體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)降溫，淺低溫下阻斷升主動(dòng)脈，灌注冷血停跳液，心表置入冰屑。均經(jīng)右房切口完成手術(shù)：房間隔缺損直接采用Proline線連續(xù)縫合5例，補(bǔ)片修補(bǔ)連續(xù)縫合16例，1例房間隔缺損合并部分型右側(cè)肺靜脈異位引流者，用補(bǔ)片制成右房?jī)?nèi)隧道將異位肺靜脈經(jīng)房間隔缺損引流至左房，并修補(bǔ)房間隔缺損。合并部分型房室管畸形患兒，經(jīng)房間隔缺損修復(fù)二尖瓣，兩片法分別修補(bǔ)房間隔及室間隔缺損。嵴下型室間隔缺損采用補(bǔ)片修補(bǔ)，其后下方淺縫在右室面，避免損傷傳導(dǎo)束，上緣縫合在三尖瓣環(huán)及主動(dòng)脈瓣環(huán)上，避免損傷主動(dòng)脈瓣。膜部室間隔缺損直接連續(xù)縫合或小補(bǔ)片修補(bǔ)。隔瓣下型室間隔缺損需放射狀或順隔瓣邊緣弧形切開三尖瓣，補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔缺損完畢后，縫合三尖瓣切口。縫合右房切口，復(fù)溫后心臟自動(dòng)或除顫復(fù)跳，順序拔除心臟各插管，采用魚精蛋白中和肝素，縫合心包切口，右腋中線7肋間留置胸腔閉式引流管，逐層關(guān)胸。術(shù)畢帶氣管插管返回重癥監(jiān)護(hù)病房。經(jīng)呼吸支持后適時(shí)拔除氣管插管，返回普通病房。

1.3 結(jié)果 本組無(wú)手術(shù)死亡病例，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。房間隔缺損患兒切口長(zhǎng)度為（6.8±2.3）cm，術(shù)中出血量（10.6±6.5）m L，術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間（30.1±15.7）min，手術(shù)時(shí)間（135.0± 3 0.2）min，術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間（8.7±3.8）h，術(shù)后引流量（100.7±30.4）m L，術(shù)后住院天數(shù)（8.1±1.3）d。室間隔缺損患兒切口長(zhǎng)度（6.9±3.6）cm，術(shù)中出血（12.7±7.3）m L，術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間（48.8±12.6）min，手術(shù)時(shí)間（153.4±34.5）min，術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間（8.6±5.2）h，術(shù)后引流量（110.9±40.5）m L，術(shù)后住院天數(shù)（8.5±2.3）d。術(shù)后復(fù)查所有患兒心臟聽診未聞及雜音，超聲心動(dòng)圖示心臟間隔缺損無(wú)異常分流，胸部X線檢查未見血?dú)庑兀锌谟狭己谩?/p>

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 與年長(zhǎng)患兒、年幼患兒家長(zhǎng)交談，了解患兒及家長(zhǎng)的心理問題，針對(duì)性做好心理疏導(dǎo)工作［1］，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，建立與患方的良好信任，最大限度地緩解患兒及家長(zhǎng)的緊張情緒，消除顧慮，取得最佳手術(shù)配合。

2.1.2 健康教育 詳細(xì)介紹右胸術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)、操作流程、確保手術(shù)安全的措施、術(shù)后需要患兒配合的事項(xiàng)等。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查及各項(xiàng)輔助檢查。合并肺動(dòng)脈高壓患兒督促其間斷吸氧、口服降壓藥物。指導(dǎo)患兒學(xué)會(huì)腹式呼吸、深呼吸咳嗽，術(shù)后深呼吸運(yùn)動(dòng)及有效咳嗽能促進(jìn)肺膨隆，改善通氣功能，預(yù)防肺部感染［2］。保證患兒休息，避免劇烈活動(dòng)，增加營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)患兒對(duì)手術(shù)的耐受性。做好備皮、配血、術(shù)前禁飲食等工作。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道管理 術(shù)后早期呼吸機(jī)支持是心肺功能恢復(fù)的重要措施。常規(guī)使用呼氣末正壓4 cm H2O～6 cm H2O（1 cm H2O＝0.098 kPa），根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，平穩(wěn)過渡至脫機(jī)拔管。呼吸機(jī)支持時(shí)限一般4 h～6 h，合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)支持時(shí)間。帶機(jī)期間注意觀察胸廓活動(dòng)度，聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱，2 h翻身、叩背1次，促進(jìn)深部小支氣管內(nèi)分泌物排至大支氣管內(nèi)，以便定時(shí)吸出［3］，防止肺葉或肺段不張。當(dāng)患兒意識(shí)清楚，肌力良好，吸氧濃度（FiO2）＜40%，PaO2＞80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），可適時(shí)脫機(jī)拔管。拔除氣管插管后給予霧化吸入，待痰液稀釋后，協(xié)助患兒翻身、叩背，使其痰液順利排出。

2.2.2 體溫管理 由于術(shù)中體外循環(huán)淺低溫措施，患兒特別是低體重兒體溫調(diào)節(jié)功能有限，術(shù)后早期患兒體溫較低，低溫除引起寒戰(zhàn)外，還可增加心肌缺血及切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。所以，術(shù)后早期應(yīng)監(jiān)測(cè)患兒肛溫，使其維持在36.0℃～36.5℃，采用棉被保溫，必要時(shí)使用變溫毯升溫。待肛溫恢復(fù)后應(yīng)及時(shí)撤除變溫毯，防止體溫反跳。

2.2.3 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 由于術(shù)中體外循環(huán)對(duì)心臟的再灌注損傷，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)尤為重要。監(jiān)測(cè)指標(biāo)有心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)、每小時(shí)尿量監(jiān)測(cè)等。應(yīng)維持心率在80／min～120／min，有創(chuàng)動(dòng)脈收縮壓維持在80 mm Hg～120 mm Hg，舒張壓維持在50 mm Hg～70 mm Hg，CVP維持在6 cm H2O～12 cm H2O，尿量維持在1 mL／（kg·h）～2 m L／（kg·h）。同時(shí)觀察患兒皮膚及肢體末梢溫度、濕度、顏色等，及時(shí)記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，有異常情況時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，采取補(bǔ)充血容量、微量泵應(yīng)用血管活性藥物等措施，避免有創(chuàng)血壓波動(dòng)。

2.2.4 胸腔閉式引流管的護(hù)理 術(shù)后妥善固定胸腔閉式引流管，防止其扭曲、受壓和意外脫落，定時(shí)擠壓胸腔引流管，防止凝血塊堵塞，保持其通暢。患兒麻醉清醒后及時(shí)取半臥位，有利于胸腔引流。同時(shí)觀察引流液的顏色、性狀及引流量，如果每小時(shí)引流量大于血容量的5%，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，必要時(shí)再次行胸腔探查術(shù)。

2.2.5 其他護(hù)理 應(yīng)定期檢測(cè)血常規(guī)、血電解質(zhì)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果補(bǔ)充紅細(xì)胞或電解質(zhì)。術(shù)后鼓勵(lì)患兒早期床上活動(dòng)，定時(shí)按壓雙下肢，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。拔除胸管后鼓勵(lì)患兒及早下床活動(dòng)。氣管插管拔除4 h后可進(jìn)食半流質(zhì)食物，控制其進(jìn)食量，以清淡、易消化食物為主，逐步恢復(fù)正常飲食。合并肺動(dòng)脈高壓患兒，督促患兒口服降血壓、強(qiáng)心、利尿等藥物。

［1］Caffarelli AD，Robbins RC.Will minimally invasive valve replacement ever really be important？［J］.Curr Cardiol，2004，19（2）：123－127.

［2］景冬梅，張一明.外科微創(chuàng)治療房間隔缺損的護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（20）：80-82.

［3］林秀霞.46例右前胸外出切口微創(chuàng)室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理［J］.福建醫(yī)藥雜志，2008，30（5）：145.

Nursing care of children undergoing right armpit straight incisionvia cardiac septal defect repair

Chen Haixia，Xie Weihong（People’s Hospital of Jincheng City Shanxi Province，Shanxi 048026 China）

R473.6

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.32.034

1009-6493（2012）11B-3037-02

陳海霞，副主任護(hù)師，本科，單位：048026，山西省晉城市人民醫(yī)院；解衛(wèi)紅單位：048026，山西省晉城市人民醫(yī)院。

2012-06-10；

2012-10-30）

（本文編輯 范秋霞）