經右腋下直切口行心臟間隔缺損修補術患兒的護理

陳海霞，解衛紅

經右腋下直切口行心臟間隔缺損修補術患兒的護理

陳海霞，解衛紅

心臟間隔缺損修補術；微創手術；護理

近年來，隨著心臟外科手術技術的不斷成熟，體外循環技術安全性的提高，病人及家屬對手術微創性、切口的美容性等提出了新的要求。右腋下切口具有創傷小、切口隱蔽等優點，2005年10月—2010年10月我院采取該術式對58例兒童心臟房室間隔缺損行矯治手術。現將護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經右腋下切口治療兒童先天性心臟病58例，其中男28例，女30例；年齡2歲～13歲（7.22歲±4.79歲）。房間隔缺損24例，其中合并肺動脈高壓3例，合并部分房室管畸形2例，合并部分肺靜脈異位引流1例。房間隔缺損分型：中央型13例，下腔型6例，上腔型5例。室間隔缺損34例，其中合并肺動脈高壓9例，合并卵圓孔未閉5例。室間隔缺損分型：嵴下型13例，膜部缺損5例，隔瓣下缺損14例，干下缺損2例。查體：房間隔缺損患兒胸骨左緣第2肋間聞及Ⅱ級或Ⅲ級收縮期雜音，P2音亢進；室間隔缺損患兒胸骨左緣第2肋間聞及Ⅲ級或Ⅳ級收縮期雜音，P2音亢進。

1.2 手術方法 本組患兒均采用氣管內插管，靜脈及吸入復合麻醉。取右腋中線至右腋前線經第4肋間切口長約8 cm進胸，顯露縱隔，右膈神經前2 cm縱向切開并懸吊心包，升主動脈心包反折處稍下方插入主動脈插管，妥善固定。升主動脈根部插入灌注管，并作為心臟復跳前排氣裝置使用。經右心耳插入直角形上腔靜脈插管，經右心房插入下腔靜脈插管，右上肺靜脈根部插入左心引流管。建立體外循環轉機降溫，淺低溫下阻斷升主動脈，灌注冷血停跳液，心表置入冰屑。均經右房切口完成手術：房間隔缺損直接采用Proline線連續縫合5例，補片修補連續縫合16例，1例房間隔缺損合并部分型右側肺靜脈異位引流者，用補片制成右房內隧道將異位肺靜脈經房間隔缺損引流至左房，并修補房間隔缺損。合并部分型房室管畸形患兒，經房間隔缺損修復二尖瓣，兩片法分別修補房間隔及室間隔缺損。嵴下型室間隔缺損采用補片修補，其后下方淺縫在右室面，避免損傷傳導束，上緣縫合在三尖瓣環及主動脈瓣環上，避免損傷主動脈瓣。膜部室間隔缺損直接連續縫合或小補片修補。隔瓣下型室間隔缺損需放射狀或順隔瓣邊緣弧形切開三尖瓣，補片修補室間隔缺損完畢后，縫合三尖瓣切口。縫合右房切口，復溫后心臟自動或除顫復跳，順序拔除心臟各插管，采用魚精蛋白中和肝素，縫合心包切口，右腋中線7肋間留置胸腔閉式引流管，逐層關胸。術畢帶氣管插管返回重癥監護病房。經呼吸支持后適時拔除氣管插管，返回普通病房。

1.3 結果 本組無手術死亡病例，無嚴重并發癥發生。房間隔缺損患兒切口長度為（6.8±2.3）cm，術中出血量（10.6±6.5）m L，術中體外循環時間（30.1±15.7）min，手術時間（135.0± 3 0.2）min，術后呼吸機支持時間（8.7±3.8）h，術后引流量（100.7±30.4）m L，術后住院天數（8.1±1.3）d。室間隔缺損患兒切口長度（6.9±3.6）cm，術中出血（12.7±7.3）m L，術中體外循環時間（48.8±12.6）min，手術時間（153.4±34.5）min，術后呼吸機支持時間（8.6±5.2）h，術后引流量（110.9±40.5）m L，術后住院天數（8.5±2.3）d。術后復查所有患兒心臟聽診未聞及雜音，超聲心動圖示心臟間隔缺損無異常分流，胸部X線檢查未見血氣胸，切口愈合良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 與年長患兒、年幼患兒家長交談，了解患兒及家長的心理問題，針對性做好心理疏導工作［1］，制定相應的護理措施，建立與患方的良好信任，最大限度地緩解患兒及家長的緊張情緒，消除顧慮，取得最佳手術配合。

2.1.2 健康教育 詳細介紹右胸術式的優點、操作流程、確保手術安全的措施、術后需要患兒配合的事項等。

2.1.3 術前準備 完善術前實驗室檢查及各項輔助檢查。合并肺動脈高壓患兒督促其間斷吸氧、口服降壓藥物。指導患兒學會腹式呼吸、深呼吸咳嗽，術后深呼吸運動及有效咳嗽能促進肺膨隆，改善通氣功能，預防肺部感染［2］。保證患兒休息，避免劇烈活動，增加營養，以增強患兒對手術的耐受性。做好備皮、配血、術前禁飲食等工作。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道管理 術后早期呼吸機支持是心肺功能恢復的重要措施。常規使用呼氣末正壓4 cm H2O～6 cm H2O（1 cm H2O＝0.098 kPa），根據血氣分析結果隨時調整呼吸機參數，平穩過渡至脫機拔管。呼吸機支持時限一般4 h～6 h，合并肺動脈高壓時適當延長呼吸機支持時間。帶機期間注意觀察胸廓活動度，聽診雙肺呼吸音是否對稱，2 h翻身、叩背1次，促進深部小支氣管內分泌物排至大支氣管內，以便定時吸出［3］，防止肺葉或肺段不張。當患兒意識清楚，肌力良好，吸氧濃度（FiO2）＜40%，PaO2＞80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），可適時脫機拔管。拔除氣管插管后給予霧化吸入，待痰液稀釋后，協助患兒翻身、叩背，使其痰液順利排出。

2.2.2 體溫管理 由于術中體外循環淺低溫措施，患兒特別是低體重兒體溫調節功能有限，術后早期患兒體溫較低，低溫除引起寒戰外，還可增加心肌缺血及切口感染的風險。所以，術后早期應監測患兒肛溫，使其維持在36.0℃～36.5℃，采用棉被保溫，必要時使用變溫毯升溫。待肛溫恢復后應及時撤除變溫毯，防止體溫反跳。

2.2.3 循環系統監測 由于術中體外循環對心臟的再灌注損傷，術后持續監測血流動力學指標尤為重要。監測指標有心電監護、有創動脈壓監測、中心靜脈壓（CVP）監測、每小時尿量監測等。應維持心率在80／min～120／min，有創動脈收縮壓維持在80 mm Hg～120 mm Hg，舒張壓維持在50 mm Hg～70 mm Hg，CVP維持在6 cm H2O～12 cm H2O，尿量維持在1 mL／（kg·h）～2 m L／（kg·h）。同時觀察患兒皮膚及肢體末梢溫度、濕度、顏色等，及時記錄監測結果，有異常情況時及時通知醫生，采取補充血容量、微量泵應用血管活性藥物等措施，避免有創血壓波動。

2.2.4 胸腔閉式引流管的護理 術后妥善固定胸腔閉式引流管，防止其扭曲、受壓和意外脫落，定時擠壓胸腔引流管，防止凝血塊堵塞，保持其通暢。患兒麻醉清醒后及時取半臥位，有利于胸腔引流。同時觀察引流液的顏色、性狀及引流量，如果每小時引流量大于血容量的5%，應警惕胸腔內有活動性出血，必要時再次行胸腔探查術。

2.2.5 其他護理 應定期檢測血常規、血電解質，根據檢測結果補充紅細胞或電解質。術后鼓勵患兒早期床上活動，定時按壓雙下肢，預防下肢深靜脈血栓形成。拔除胸管后鼓勵患兒及早下床活動。氣管插管拔除4 h后可進食半流質食物，控制其進食量，以清淡、易消化食物為主，逐步恢復正常飲食。合并肺動脈高壓患兒，督促患兒口服降血壓、強心、利尿等藥物。

［1］Caffarelli AD，Robbins RC.Will minimally invasive valve replacement ever really be important？［J］.Curr Cardiol，2004，19（2）：123－127.

［2］景冬梅，張一明.外科微創治療房間隔缺損的護理［J］.實用臨床醫藥雜志，2010，14（20）：80-82.

［3］林秀霞.46例右前胸外出切口微創室間隔缺損修補術的護理［J］.福建醫藥雜志，2008，30（5）：145.

Nursing care of children undergoing right armpit straight incisionvia cardiac septal defect repair

Chen Haixia，Xie Weihong（People’s Hospital of Jincheng City Shanxi Province，Shanxi 048026 China）

R473.6

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.32.034

1009-6493（2012）11B-3037-02

陳海霞，副主任護師，本科，單位：048026，山西省晉城市人民醫院；解衛紅單位：048026，山西省晉城市人民醫院。

2012-06-10；

2012-10-30）

（本文編輯 范秋霞）