2例體外膜肺氧合輔助下完成心臟移植術的護理配合

李 赟，范素紅，韓小紅

·個案護理·

2例體外膜肺氧合輔助下完成心臟移植術的護理配合

李 赟，范素紅，韓小紅

體外膜肺氧合；心臟移植術；護理配合

心臟移植是目前治療終末期心臟病最為有效的方法，可以明顯延長病人的生存時間、改善生存質量［1］。但是接受心臟移植手術病人圍術期能否度過心肺功能不全，尤其是右心功能不全這一關，直接決定了手術的成敗。體外膜肺氧合（ECMO）是通過胸腔外血管插管進行的長時間體外心臟支持，暫時部分替代心肺功能的一種技術。近年來，ECMO從早期運用于救治嚴重呼吸、循環衰竭而進一步推廣運用于心臟移植圍術期，取得良好的效果［2］。2007年6月—2010年11月本院心血管外科在2例心臟移植手術中運用ECMO，收到較好效果。現將手術配合總結如下。

1 病例介紹

本組2例均為擴張性心肌病，心功能4級。例1為男性，55歲，體重67 kg，合并有2型糖尿病，術前肺血管阻力為8 Wood；例2為女性，53歲，體重48 kg，合并高血壓，術前肺血管阻力為6 Wood。2例病人術中均放置ECMO，選擇V-A轉流模式，轉流途徑為股靜脈—離心泵—膜肺—股動脈。ECMO治療時間為7 d～12 d，均成功撤離ECMO，病情好轉出院。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 病人準備 巡回護士參與術前病例討論，詳細了解病情，熟悉手術步驟、手術配合及術中可能出現的各種狀況。術前1 d訪視病人，介紹手術概況，告知病人采用ECMO輔助手術的必要性和安全性，緩解病人心理壓力，增強其戰勝疾病的信心，將病人的全身情況調整至移植前的最佳狀態是保證手術成功至關重要的因素［3］。

2.1.2 環境準備 心臟移植手術安排在百級層流凈化手術間，室溫設置在20℃～22℃，濕度50%～60%，控制參觀人員，減少人員流動。

2.1.3 物品準備 體外循環手術常規器械、用物、電鋸、起搏器、食管超聲機、除顫儀，另備Medtronic Bio-consol560及Biocal370變溫水箱、美國Medt ronic公司提供的Cameda肝素涂抹ECMO 1套，并檢查性能保證完好。

2.1.4 藥品準備 術前備齊所有藥物，生物制品放入冰箱，將用藥時機和劑量制成流程表，提前10 min配制好所需藥物，外貼醒目標簽，使用時再與醫囑認真核對。

2.1.5 取供心準備 常規準備好用物和手術器械，取供心前，模仿取供心現場，反復練習，以達到熟練、準確的程度，現場嚴格無菌操作，并與手術者、麻醉醫生、灌注師默契配合以盡可能縮短心臟熱缺血時間。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 病人入室后，向病人親切問候、交談，以緩解其緊張情緒。核對無誤后于左上肢置16G靜脈留置針建立靜脈通道（流量196 m L／min），靜脈輸注抗生素；協助麻醉醫生行左橈動脈穿刺，全身麻醉氣管內插管后協助行右鎖骨下靜脈穿刺，置漂浮導管。插入帶有溫探頭的尿管、肛溫探頭和鼻咽溫探頭，并妥善固定。與器械護士共同清點器械、紗布、縫針等，備好冰水及冰屑，供體到達后再次核對供受體血型、組織配型結果，準確記錄體外循環轉機前、轉機中、轉機后的出入量，監測術中膀胱溫、肛溫、鼻咽溫及觀察生命體征的變化，及時提供手術所需物品，及時備好血漿、血小板和紅細胞、冷沉淀及止血物品。配合醫生行ECMO時，準備Medt ronic 21 F、15 F管，管路預充生理鹽水400 m L，預充液中加入20 mg肝素。進行ECMO治療時，手術中及手術結束后都必須采用全身肝素化的方法進行抗凝治療。每隔2 h協助灌注師監測1次活化部分凝血酶時間（ACT），調整肝素使ACT維持在180 s～220 s；術中加強對ECMO管路的管理，協助ECMO手術者仔細固定導管。

2.2.2 器械護士配合 手術器械準備：提前30 min洗手整理器械、針線、布類及紗布敷料。手術物品復雜，所有物品擺放2套器械臺，一臺擺放手術物品，依次按切皮—開胸—插管—心內操作—關胸順序擺放，另一臺擺放修剪供心的器械和容器以及ECMO套包和股動脈、股靜脈插管。準備5 cm×7 cm磁鐵吸針器，將毛氈片剪成0.2 cm×0.4 cm大小10片，放置在吸針器上備用并嚴格清點，如果術中用完，再剪10片備用。協助手術醫生胸骨正中切口，肝素化后建立體外循環，切除病變心臟，修剪供心，修剪操作應嚴格掌握在冰鹽水中進行，絕不可將供心提出冰鹽水面操作，以免使心肌溫度上升，耗氧量增加，缺血損害加重，并影響心臟的復跳；將修剪好的供心用冰紗墊雙手托送到手術者手中，將供心置于心包腔內按正常位置擺好，置冰屑于心包腔內，分別用3-0、4-0、5-0 Prolene線行供受體左房吻合、下腔靜脈、肺動脈及肺靜脈后壁、主動脈吻合，開放主動脈鉗，吻合肺動脈前壁、上腔靜脈，每個血管吻合完畢，及時收回縫針，便于清點。主動脈阻斷鉗開放后心臟自動復跳，常規安置起搏導線。配合醫生行ECMO，股靜脈插入Medtronic 21 F管，股動脈插入Medtronic 15 F管，采用靜脈-動脈轉流，轉流途徑為：股靜脈→離心泵→膜肺→股動脈。采用肝素涂敷管道，可明顯減少肝素用量。徹底止血后分別于心包腔深部及胸骨后各置1根引流管，清點物品無誤后關胸。

2.3 術后配合 在術后搬動病人時要先檢查導管固定情況，再由全體工作人員協作將病人搬至ICU病床上，再次確認導管是否通暢在位。病人到達ICU后，與ICU護士做好床邊交接班。

3 討論

ECMO輔助心臟移植圍術期護理配合和移植手術的護理配合一樣至關重要，直接關系到移植手術的成敗。其作用原理為通過A-V或者V-V模式部分代替心臟和肺的功能，使得心、肺功能改善［5］。通過2例病人的手術配合認為：①ECMO輔助下心臟移植手術需要一個完整的手術團隊默契配合，器械護士需要非常熟悉手術步驟，配合熟練，確保傳遞器械準確無誤，爭取手術時間，縮短冷缺血時間；在術畢對術中所用物品要及時收回，以免遺漏；嚴格遵守無菌原則，確保手術在干燥無菌的條件下進行。巡回護士要密切觀察手術進程，及時供給所需物品。更重要的是在熟練配合常規心臟移植手術的基礎上必須掌握ECMO管道的連接和工作原理。②術前要進行充分的評估與準備，心臟移植手術是一項相對復雜而系統的工作，而且ECMO輔助下心臟移植手術的開展是相對較新的技術，參加術前討論，明確了解手術方式、不同病人的特異性、術中可能遇到的困難及應對措施。充分術前準備可以避免或減輕意外事件的影響，縮短手術時間，使手術配合更加融洽。③手術護理人員要不斷更新知識、不斷學習，以適應日新月異的科學技術發展。

［1］Cancen C，Chanda J.Heart transplantation［J］.Ann Thoranc Srug，2001，72：658-660.

［2］甘小莊.體外膜肺技術應用進展［J］.中國實用兒科雜志，2004，19（1）：55.

［3］陳玉紅.ICU綜合征的心理護理［J］.黑龍江護理雜志，1998，4（6）：20-21.

［4］謝鋼，蔣崇慧，李斌飛，等.體外膜肺氧合在嚴重肺挫傷中的應用［J］.中國綜合臨床，2005，21（9）：817-819.

［5］Stammers AH，Fristoe Lwm，Christensen K.Coagulopathic inducedmembrane dysfunction during extracorporeal membrane oxygenation：A case report［J］.Perfusion，1997，12（2）：143.

Nursing coordination of 2 cases of cardiac transplantation assisted by extracorporeal membrane oxygenation

Li Yun，Fan Suhong，Han Xiaohong
（Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210006 China）

R473.6

C

10.3969／j.issn.1009－6493.2012.32.055

1009－6493（2012）11B－3070－02

李赟，護師，專科，單位：210006，南京醫科大學附屬南京醫院；范素紅、韓小紅單位：210006，南京醫科大學附屬南京醫院。

2011-10-11；

2012-08-21）

（本文編輯 范秋霞）