盤狀半月板損傷治療研究進展

李光曦，許建中，田 科

(鄭州大學第一附屬醫院骨科 河南鄭州 450052)

鄭州大學第一附屬醫院關節外科 許建中主任醫師 審校

盤狀半月板又稱盤狀軟骨，是半月板形態的異常。盤狀半月板體部厚大、近似圓形，其在關節內活動受限，不利于膝關節負荷傳導，活動中在各種剪切應力作用下，極易發生磨損、變性、甚至撕裂。目前公認亞洲人的盤狀半月板發病率高于西方人［1］。在我國，不同地區、種族之間發病率差異很大，男性與女性發病率之比為2～7∶1，盤狀半月板損傷占半月板手術的26% ～50%［2］，其中外側盤狀半月板損傷約占 25.3%，內側約占0.57%［1］，左右兩膝發病率相近，不少為雙側同時發病。關節鏡治療盤狀半月板損傷的方法主要包括盤狀半月板全切除術、部分切除術、成形術、縫合修復術。由于人們對盤狀半月板切除后能夠造成膝關節功能和膝關節骨性退變的認識，以及醫療技術的發展，目前盤狀半月板的治療正朝著重建方向發展。現就盤狀半月板及其關節鏡治療進展作一綜述。

1 盤狀半月板的病因

Smillie［3］于1948年首先提出盤狀半月板先天發育停滯假說。他認為在胚胎發育早期半月板均呈完整盤狀，形成軟骨板間隔。在胚胎發育后期，盤中央因股骨髁壓迫逐漸吸收而形成典型的半月板。當這種生理吸收過程由于某些原因完全中斷或部分中斷時，半月板停留在了發育的不同階段，形成了盤狀。同時，盤狀半月板在寬度和厚度上的差異也是由吸收中斷的早晚決定的。

Kaplan［4］在1957年提出了盤狀半月板形成的后天獲得假說。在其研究中，人類胚胎發育的任何階段及任何對比解剖學上均未發現盤狀半月板。他認為Wrisberg韌帶型盤狀半月板冠狀韌帶缺如，后角與脛骨平臺及關節囊之間聯系松弛，由于股骨固定，活動增加的半月板在膝關節伸屈過程中長期受膝關節異常運動和研磨的反復創傷致增生肥厚，形成繼發性盤狀半月板。但這個理論的缺陷在于，它無法解釋有正常后角附著的盤狀半月板形成的原因。一些學者在隨后的研究中否定了該假說［5，6］。

2 盤狀半月板的分型

盤狀半月板大致可分為3型［2］。Ⅰ型:完全為圓盤狀，內側部分存在，厚而大，盤的外緣和內側厚度相差很少，有時厚達近10 mm，將整個股骨和脛骨平臺相隔開;Ⅱ型:也呈圓盤狀，但半月板的邊緣肥厚而內側較薄。內側游離緣雙凹陷切跡之間有一凸出，朝向關節中心;Ⅲ型:在結構方面與正常半月板相似，只是中央部分較薄。目前廣范使用的分型是Watanabe等于1967年制定的。根據關節鏡下形態，將其分為3型:完全型、不完全型、Wrisberg韌帶型。完全型和不完全型與Wrisberg韌帶型的區別在于，2者直接由Wrisberg韌帶將半月板聯系于股骨內髁。

3 盤狀半月板的診斷

3.1 臨床表現 盤狀半月板不一定都有癥狀，癥狀的出現多見于青壯年，但兒童不罕見。①關節彈響:膝關節盤狀半月板特異性體征，出現率高達95%，對診斷有決定性的意義。②重力試驗陽性:膝關節側方重力試驗，對盤狀半月板也有顯著的診斷價值。③持續性的關節交鎖:僅有40%病人有交鎖病史，交鎖多發生在恒定的方位，且能自行解鎖。④其他表現:盤狀半月板損傷的病人，關節內疼痛發生率約為100%［7］。關節間隙可有壓痛，尤其半月板邊緣及前角最為明顯。病程較長的病人常有股四頭肌萎縮，出現跛行［8］。

3.2 輔助檢查 膝關節造影是早期診斷盤狀半月板的金標準，對半月板的形態及撕裂程度的診斷準確率為60% ～97%［9］。但其屬于有創檢查，局限性較大，現在已經被MRI檢查替代［10］。

MRI對軟組織分辨率高，且具有無創傷性和任意方位三維成像等特點，能清楚顯示半月板形態、大小及內部信號變化，其診斷正確率可達93.3% ～100%［11］，因此其已基本取代關節造影檢查，成為診斷盤狀半月板的首選方法。由于損傷引起半月板變性和撕裂使纖維軟骨內的游離氫質子增加及關節液滲入，在MRI上表現為半月板出現高信號［12］，再綜合矢狀位5 mm層厚至少連續3個層面的前后角相連，半月板表現為增寬、增大、增厚［13］的 MRI特點，盤狀半月板的影像學診斷越來越準確，為臨床手術方式的選擇提供了重要依據。雖然MRI檢查的特異性和靈敏性較高，但仍存在假陽性和假陰性可能［14］。

超聲檢查因其實用性、多維性及經濟效益在盤狀半月板的診斷，尤其在普查方面具有獨特的優勢，已得到廣泛使用。姚樹新［15］對28例半月板損傷患者進行超聲及關節鏡對照檢查，診斷準確率為86%。

4 盤狀半月板的手術治療

盤狀半月板較正常半月板寬大而且較厚，它不像正常半月板僅在關節間隙的邊緣充填股骨髁和脛骨平臺之間的間隙，而是墊在二者之間，使關節面不能直接接觸。在膝關節運動時，股骨髁和脛骨平臺之間的摩擦、擠壓和扭轉使盤狀半月板損傷機會遠遠多于正常半月板［16］。根據膝關節損傷的病史、癥狀、體征、MRI檢查，一般可作出半月板損傷的診斷。如果條件允許，通過關節鏡檢查判定盤狀半月板損傷部位、類型和程度更準確，選擇相應的治療方法也更加適合個體差異。對其診斷確定后，唯一可靠的治療方法是手術治療，以解除關節活動障礙，預防和減少創傷性關節炎的發生。對于盤狀半月板破裂，出現疼痛、交鎖、彈響等癥狀時，應及早手術干預［17］。對于無癥狀的盤狀半月板患者，一些學者認為也應及早進行部分切除成形術，Mitsuoka等［18］發現沒有破裂的盤狀半月板對骨軟骨結構的異常壓力可能造成股骨外髁剝脫性骨軟骨炎。

半月板具有傳遞負荷、吸收沖擊、穩定關節、協調膝關節運動等重要生物學作用［19］。如果半月板發生損傷或者撕裂，會造成這些功能減退，膝關節穩定性改變，導致早期骨關節退變［20］。對于膝關節盤狀半月板損傷，傳統的治療方法是開放性半月板全切術，但術后關節軟骨損傷發生率高，且導致側副韌帶張力失衡等，易引起膝關節退行性改變，遠期將不可避免的導致創傷性關節炎。因此對盤狀半月板損傷，應盡可能進行修復。關節鏡做為一種微創技術，優勢在于手術切口小、創傷輕、術后早期可行功能鍛煉。關節鏡手術治療已代替開放手術，成為半月板損傷治療的最佳手段［21］。關節鏡下治療盤狀半月板的手術方式有全切除術或次全切除術、部分切除術、縫合修補術、成形術、半月板重建等。隨著醫療技術的進步、醫療器械的發展和臨床研究的進行，人們對這幾種術式的應用也有了新的認識。

4.1 全切除術或次全切除術 Annandale［22］于1889年首先報道了半月板全切除術，由于對半月板功能認識的不足，半月板全切除術一直作為半月板損傷，尤其是盤狀半月板損傷的常規治療方法。全切除術早期可很好緩解患者癥狀，有效改善膝關節功能。周祖彬等［23］報道，半月板全切除和部分切除的短期療效相似。陳祖星等［24］報道，應用關節鏡，以全切術、次全切術治療膝關節盤狀半月板，術后Lysholm膝關節功能評分由術前平均58.3分(45～80分)提高至術后平均91分(70～100分)，療效優良率為93%，術后所有患者均無膝關節運動障礙。但半月板全切除勢必造成股骨髁和脛骨平臺軟骨間直接撞擊，導致軟骨損傷，甚至過早出現骨贅。Raber等［25］對行盤狀半月板全切除術后的17例患者進行遠期隨訪，結果15例出現明顯的脛股關節外側關節間隙狹窄、骨贅形成等骨性關節炎的X線片表現，另外2例出現剝脫性骨軟骨炎。生物力學研究發現，行全切除術的患者，術后膝關節接觸面積減少50%，壓力增加4倍左右，引起關節間隙變窄、股骨髁變平［26］。臨床醫生一致認為［27］，應盡量減少半月板切除部分，保留原有半月板結構，盡可能避免半月板全切除術。全切除術這種操作簡易的術式適應征越來越少，現在僅對損傷嚴重的盤狀半月板，對于放射狀撕裂、斜行撕裂多采用部分切除術及成形術，而縱行撕裂、水平撕裂和復合撕裂多行次全切除術［28］。對于Wrisberg型的盤狀半月板，有的學者認為其缺少半月板脛骨韌帶的后部連接而使后角不穩，應行全切除術。

4.2 部分切除術 盤狀半月板患者術前有癥狀是由于半月板撕裂后半月板出現異常活動造成的，半月板的主要功能是保護關節面、減震緩沖，將半月板全切除勢必造成股骨髁和脛骨平臺軟骨間直接撞擊。因此，保留半月板越來越重要。半月板部分切除術具有微創、手術風險小、術后早期功能鍛煉等優點，其大大減少或推遲了遠期關節退變的發生［29］，使之廣泛應用于臨床。但長期隨訪研究發現，半月板部分切除術后仍會造成關節軟骨退變［30］。Berjon等［31］人通過對犬類研究，證實了無論半月板全部切除或部分切除，膝關節均有不同程度的退變，其退變的程度隨著半月板切除的范圍和術后觀察時間增加而加重。對于不適合修補的半月板撕裂，如半月板無血運區損傷，若修補后愈合效果不佳，則仍需考慮行部分切除術［32］。

4.3 縫合修補術 由于半月板全切除術、次全切除術和部分切除術后會造成關節軟骨退變，繼而形成骨關節炎，半月板縫合修補術開始逐漸應用于臨床。隨著治療效果的不斷提高目前已成為半月板損傷的標準治療方法之一。半月板分為紅區、紅－白區和白區。紅區即有血運區，有很強的愈合能力，通過縫合和固定易于愈合。白區即無血運區，無愈合能力［33］。對于半月板血運區的損傷，縫合修補術愈合率高達90%［34］，但對于無血運區的損傷效果不佳［32］。現在有研究證明，隨著外源性纖維蛋白凝塊的臨床植入，以前認為無愈合能力的白區也獲得了愈合的可能。張鵬［35］對38位半月板損傷患者術中和術后關節腔注射透明玻璃酸鈉，術后隨訪3個月，優良率達92%，均無彈響、交鎖等癥狀。而透明玻璃酸鈉是一種獨特的線性黏多糖，是關節滑液和關節軟骨基質的重要組成部分［36］。

關節鏡下半月板縫合修復的方法分為由內向外縫合修復，由外向內縫合修復，完全關節內縫合修復［33］。隨著醫療器械的進步發展，Fast-Fix系統、MM‖縫合器以及帶線錨釘等內固定裝置，使盤狀半月板的縫合修復更加簡便。胡月正等［37］對23位患者行關節鏡下外－內縫合法結合Fast-Fix系統治療膝關節盤狀半月板外側撕裂傷，術后患者膝關節功能較術前均有明顯改善，優良率達96%。陸志愷等［38］報道，使用MM‖縫合器等修復外側半月板前體部損傷，患者術后3個月膝關節活動度均恢復正常，疼痛緩解，關節交鎖癥狀消失。目前在臨床情況允許下，盡量進行關節鏡下盤狀半月板修補術，已成為盤狀半月板損傷治療的主要方法。

4.4 成形術 20世紀80年代以來，盤狀半月板成形術已逐漸推廣普及，即將盤狀半月板修改成近似正常半月板形態。這不僅能消除盤狀半月板產生的癥狀和體征，更重要的是保存了半月板的生物學功能，使膝關節的生物力學狀態接近正常。對術后膝關節的退變、關節不穩和慢性滑膜炎等并發癥的發生和病變程度有延緩或降低的作用，從而使膝關節功能得到最大程度的恢復［39］。對于游離緣小范圍的撕裂、前后角以及滑膜緣無撕裂者行半月板成形術;對于半月板局限撕裂、周緣組織結構穩定者行半月板部分切除術［40］。完全盤狀和不完全盤狀半月板可以根據破裂情況做次全切除術和半月板成形術。如果盤狀半月板沒有合并嚴重破裂，應該盡量行半月板成形術，恢復半月板的正常形態。研究表明，保留半月板邊緣比全切除術更能保持關節穩定性、緩沖重力［41］。通過關節鏡下半月板成形術，形成穩定的半月板，可解除疼痛，防止損傷加重。在臨床實踐中，成形術往往和部分切除術以及縫合修補術相輔相成。王林等［42］對62例盤狀半月板患者先切除半月板中央部約1/3的半月板組織，保留6～8 mm寬度行成形術，再對水平裂患者采用Insideout縫合法修復，對縱裂患者采用Meniscal Fastener縫合法修復，術后效果良好。

4.5 半月板重建 隨著對半月板切除加速骨關節炎的認識，半月板移植逐漸成為目前研究的熱點。半月板移植適用于半月板切除后的年輕病人，無明顯骨性關節炎發生者［2］。自 1984 年 Milachowski等［43］首次成功應用同種異體半月板移植治療半月板嚴重損傷以來，該手術方式逐漸得到認可，相關手術技術和基礎研究相應地得到豐富和完善。我國也對半月板移植的基礎和臨床研究蓬勃開展起來。章亞東等［44］于2006年行關節鏡下半月板移植并首次報道。張文濤等［45］對7位盤狀半月板撕裂患者行同種異體半月板移植，并在術后進行了12～53個月的隨訪，發現術后6個月骨、半月板及其周圍滑膜均愈合良好。但長期療效半月板移植成功率為70%左右，從MRI檢查判定，失敗率更高［46］。半月板移植術后還會出現一定程度的半月板膨出及脫位，術前關節退變越嚴重，術后半月板膨出越明顯［47］。為了保護移植的半月板，患者應避免參加參加軸向運動、剪切運動、劇烈沖擊等運動。半月板移植短期及中期療效滿意，長期生存率有待進一步提高，半月板移植技術仍需要進一步研究、發展。除了同種異體半月板移植外，Hamada等［48］采用自體內側半月板股骨韌帶修補半月板前角損傷，術后7個月半月板愈合良好，術后2 a患者關節間隙無狹窄。

5 盤狀半月板治療展望

隨著關節鏡下全切除術、次全切除術、部分切除術、成形術、縫合修補術等治療盤狀半月板在臨床中廣泛應用，隨著診療水平的提高以及醫療器械的發展，治療盤狀半月板也將更加準確，更加簡便。而半月板移植重建也為治療盤狀半月板提供了可行的方法。有效改善患者癥狀、延緩關節退變，成為臨床醫生不斷追求的目標。

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