普通肝素鈉和低分子肝素鈉在血液透析中的抗凝效果觀察

張祖鳳 羅宇茜 鄢華珍 游美珍

終末期腎衰竭患者需要依賴維持性血液透析(以下簡稱血透)來維持生命，而透析的充分性是決定透析患者生存質量的重要因素。透析的充分性除與每周透析次數、時間和每次透析的血流量及透析器膜等有關外，還與透析過程中抗凝的效果密切相關。本文對56例維持性血透患者血透過程中應用UFH抗凝后改用LMWH抗凝，各觀察1個月，觀察透析結束回血后透析器及血路管的血液殘留情況，發現LMWH的抗凝效果明顯優于UFH，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月～2010年6月共收治維持性血透患者56例，男35例，年齡20～78歲，平均52.7歲;女21例，年齡23～79歲，平均49.1歲。原發病:慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎損害8例，原發性高血壓腎損害12例，紅斑狼瘡腎損害1例，其他3例。透析時間均在12個月以上。所有患者在進行此項觀察之前一直都是應用UFH抗凝。

1.2 方法 以內瘺或橈動脈假性動脈瘤為動脈血引出作為血透中血管通路。保證每次透析血流量在200～250 ml/min，每周透析2次，每次4 h，透析液流量為500 ml/min，透析液溫度為37℃。每例患者每次透析不固定透析機，血壓控制在160/100 mmHg以內，采用體內肝素化。

UFH組將透析器、血路管用生理鹽水1000 ml預充，內瘺針用肝素鹽水預充滿，設定脫水量和透析時間，選擇合適靜脈經消毒后穿刺，用20 ml生理鹽水稀釋UFH(南京新百藥業有限公司生產，規格12500 IU/2 ml，即100 mg/2 ml)，穿刺靜脈端后推注肝素鹽水4～6 ml(含肝素首劑量20～30 mg)。穿刺動脈端后接上血路管至血液流至靜脈壺時再接上靜脈內瘺針開始透析，透析過程中追加UFH 5～7 mg/h，透析結束前30～60 min停止給藥，透析完成后用200 ml生理鹽水回血，觀察透析器血液殘留及動、靜脈壺凝血情況，連續觀察1個月(即8次血透)。

LMWH組選用UFH組的血透患者，觀察1個月后改用LMWH(江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司生產，規格2500 IU/支，粉劑)抗凝，穿刺靜脈后即注入LMWH(用20 ml生理鹽水稀釋，每次用量50～100 IU/kg，一次性注入，透析過程中不追加肝素用量)，其余操作與UFH組相同。兩組所用透析器、血路管、內瘺針均為同一品牌、規格和型號，均為一次性使用產品。觀察期內排除因操作不當引起的血液殘留情況。

1.3 評價標準 將透析器血液殘留情況分為4個等級:(1)微量。透析器纖維管內可見點狀或小段狀血纖維，血路管動、靜脈壺無血纖維，此級可以忽略不計。(2)輕度。透析器可見小于透析器的1/5片狀血色，但血色較淡，動、靜脈壺無凝血現象。(3)中度。透析器可見小于透析器的1/3的片狀血色，動、靜脈壺內有凝血現象。(4)重度。透析器可見大于透析器的1/2片狀血色，動、靜脈壺內有凝血塊。受條件限制，未對透析器殘留血液進行紅細胞計數。

1.4 統計學處理 所得數據經SPSS統計軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

因為兩組為同一批患者，在年齡、性別、病種等方面不存在差異，只是透析過程中應用的肝素不同。通過對比觀察發現，UFH組有10例在透析結束回血后透析器存在不同程度的血液殘留，其中4例在觀察初期(第1周)透析器血液殘留比較嚴重，且動、靜脈壺內也有凝血塊，經加大UFH用量(逐漸加大至正常用量的2倍)凝血改善仍不理想，其余5例輕度血液殘留，1例中度血液殘留。LMWH組僅1例在觀察初期(第1周)有輕度血液殘留，至第2周以后基本上無血液殘留現象，其余未見血絲殘留。兩組血液殘留情況見表1。

表1 兩組透析器血殘留情況比較 例(%)

3 討論

本文觀察發現LMWH在血透中的抗凝效果明顯優于UFH。文獻報道［1－3］，維持性血透患者長期應用UFH抗凝可引起體內脂質代謝異常，其機制為UFH能促使脂蛋白脂酶(LPL)和肝脂肪酶從血管內皮釋放入血，當體內組織中的LPL儲備逐漸減少時，可導致血清脂溶活性降低和乳糜微粒的聚集，易導致透析器血液殘留。UFH相對分子量為6000～20 000，因價格低廉，在血透患者的體外抗凝中廣泛應用。但UFH組4例患者每次回血后透析器的動脈端肉眼可見大量類似脂粒的物質，透析器凝血嚴重，造成一定的血液丟失，進一步加重慢性腎衰竭維持性血透患者的貧血。LMWH系由UFH經化學或酶促解聚后分解而成，分子量在4000～6000之間，對LPL活性的作用相對較弱，血漿脂溶效應低，消耗體內LPL儲備相對減少，從而長期改善血漿脂溶活性。有研究表明［2，3］，長期血透患者普遍存在脂質代謝紊亂，血透過程中使用抗凝劑UFH與此有關。LMWH不僅有抗血栓作用強、出血危險性小、生物利用度高、使用方便等優點，而且能改善血透患者的脂質代謝紊亂，從而改善透析器的凝血現象，減少了血液的丟失。本文觀察結果與文獻報道一致。另有研究表明［4］，與UFH相比較，LMWH可減少抗凝劑所致的血小板活化。血液透析過程中使用肝素抗凝可使血小板不斷被活化，活化血小板一部分可在血管壁集聚，從而引起內瘺或其他部位血栓形成;一部分則粘附于透析膜，引起透析器血液殘留，導致毒素清除效率降低，影響透析效果。規格為2500IU/支的LMWH很適合長期血透患者使用，因這類患者普遍存在貧血狀態，加上體內水分蓄積，血液稀釋，血液黏稠度下降，所以每次透析時肝素的需要量相對減少，可避免大規格(4000～5000 IU/支)LMWH浪費。本文觀察到一般慢性腎衰竭長期血透患者，血透前體重在48 kg以內，應用LMWH 2500 IU/支，維持4～4.5 h的血透時間，未出現透析器凝血現象。中毒、毒蛇咬傷、DIC早期高凝狀態等特殊情況除外。

使用LMWH的注意事項:應根據患者的體質、體重及有無高危出血傾向等計算合適的用量;監測出凝血時間;對過敏體質者做過敏試驗;準備好硫酸魚精蛋白，以中和過量的LMWH，避免引起出血;注意藥物配伍，與非甾體類藥物、口服抗凝藥、影響血小板功能的藥物和血漿增溶劑等藥物同時使用時可增加出血的危險性，應嚴密觀察。由于UFH和LMWH都可以引起血小板減少癥(盡管LMWH的風險更低)，因此，對可疑肝素引起的血小板減少癥的血液透析患者應禁用UFH和LMWH，此時可選用阿加曲班作為抗凝藥物［5］。

［1］張秀榮.低分子肝素與普通肝素對血液透析患者脂質代謝影響的臨床觀察［J］.臨床薈萃，2007，22(4):273.

［2］肖愛華，孫天平.不同肝素抗凝對血液透析患者脂質代謝的影響［J］.中國血液凈化，2007，6(10):568 －567.

［3］曾 劍.低分子肝素與肝素鈉對長期維持性血液透析患者脂質代謝影響的比較［J］.西南國防醫藥，2008，18(5):695 －696.

［4］王 昱，卜吉梅，鮑曉榮.不同抗凝劑對維持性血透患者血小板活化功能的影響［J］.中國中西醫結合雜志，2011，12(3):221.

［5］孫雪峰.如何選擇血液透析的治療方案［J］.中國血液凈化，2008，7(6):335 －337.