防范老年患者誤吸的護理措施

朱曉珍

誤吸是指進食(或非進食)時在吞咽過程中有數量不一的液體或固體食物(甚至還可以包括分泌物或血液等)進入到聲門以下［1］。老年住院患者常患有多種疾病，因年齡、疾病因素較多存在吞咽障礙，常出現誤吸，進而導致吸人性肺炎的發生，使患者的住院時間延長，死亡率升高［2］。臨床上盡管對患者全面評估及實施預防措施，但仍有患者因誤吸發生并發癥，甚至死亡。為使護士系統掌握預防與處理患者誤吸的知識與技能，有效降低患者誤吸的發生率，在處理患者誤吸事件中能準確觀察、分析、判斷患者的病情變化并對患者進行有效的救治，促進護士與患者和家屬的有效溝通，2011年1月起對護士進行防范及應對老年患者誤吸系統化培訓并對患者實施多層面的管理，取得良好的效果。現報道如下。

1 臨床資料

以2011年1～12月在我科住院的649例老年患者為實施對象，其中男573例，女76例。年齡(77.54±8.82)歲。實施防范措施前為2010年1～12月在我科住院的657例老年住院患者，其中男588例，女69例。年齡(79.54±6.76)歲。兩組患者疾病譜均包括冠心病、高血壓病、2型糖尿病、老年癡呆、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等。兩組患者性別、年齡、疾病譜等比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 專項培訓，提高護士的安全意識及管理能力

2.1.1 培訓內容 對全院發生的嚴重誤吸事件進行分析，歸納與誤吸預防和處理相關的知識和技能。成立專項培訓小組，由科護士長任總負責人，病區護士長和總帶教承擔培訓和考核任務，對全科護士進行為期3周的專項培訓。培訓內容主要有:(1)理論知識方面。包括誤吸高危因素的評估和識別，誤吸的應急預案、流程、后果，護理不良事件上報程序，常用急救藥物的作用，心肺復蘇流程，溝通技巧等。(2)急救技術操作。主要是與誤吸處置相關的技能，包括異物排除方法、負壓吸引器的使用、吸氧、心肺復蘇、簡易呼吸器、監護儀的使用。(3)實踐能力方面。包括應急能力、護理觀察能力等。

2.1.2 培訓方法 采用多媒體教學集中講解理論知識，示范急救技術。所有護士在完成理論和操作的培訓后，進行情景模擬的培訓。將2005年至2010年發生在我院的嚴重誤吸事件，編寫成情景劇本，劇本內容涵蓋誤吸的防范與處理的各個流程。模擬訓練時，由承擔考核的人員扮演患者、家屬、醫師。參加培訓的護士全面評估患者存在的誤吸因素并有針對性地采取防范措施;如果患者出現誤吸，護士立即判斷后果，緊急處置并與患者家屬溝通，強化教育，再次評估安全隱患并實施相應的干預措施。模擬訓練結束后，護士先進行自我評價，護士長和總帶教老師在此基礎上進行總結、分析，針對存在的問題進行講解、指導。

2.1.3 考核方法 (1)理論考核(30分)。閉卷考試，題型為名詞解釋、填空題、選擇題、簡答題及案例分析題。(2)操作考核(40分)。按照我院護理部制定的操作流程考核急救技術和急救儀器的使用。(3)情景模擬考核(40分)。以抽簽的方式決定考核情景劇本。總分為100分。

2.2 多層面防范患者誤吸

2.2.1 高危誤吸評估 患者入院后由責任護士對其行入院評估的同時進行誤吸高危險因子評估，以確定是否為高危誤吸患者。評估項目為表格式，在相應欄內有分值打鉤評分及簽名即可。評估內容主要包括神志情況、肢體運動、感覺、鼻飼者胃內殘留液、藥物使用、誤吸史、特殊診斷。要求責任護士在24 h內完成第1次評估，以后每周評估1次，病情改變時再次評估。

2.2.2 對高危誤吸患者采取的有效預防措施 為了一目了然，簡化記錄，真正將預防誤吸的措施落實于患者，特制定住院患者預防誤吸護理措施表，內容包括:(1)提高危機意識(掛警示牌，讓患者或家屬了解發生誤吸的危險性等)。(2)飲食管理，包括食物的選擇、進食的環境與體位、進食的狀態、喂食的技巧。(3)鼻飼的護理。(4)吞咽功能恢復訓練和攝食訓練指導［3］。指導患者做吸吮訓練、喉抬高訓練及空吞咽訓練、咽部冷刺激法等。(5)指導家屬識別誤吸的癥狀和體征。(6)藥物。讓患者或家屬了解會導致誤吸的藥物名稱，觀察藥物的反應。(7)床邊備負壓吸引裝置及氧氣管道，并每日檢查。(8)心理護理。給予支持和關懷，增強患者信心。(9)基礎護理［4］。加強口腔護理、臥位與排痰護理、腹部按摩與被動運動。對高危誤吸患者，護士必須填表，同時完成相應的預防措施。

2.2.3 加強對患者、家屬及照顧者預防誤吸的健康教育［5］

根據評估因素，進行個體化教育［6］。反復向患者和家屬講解誤吸可能導致的后果、防誤吸的重要性及預防方法。高危患者的護理記錄中及時記錄告知內容，并要求家屬簽字。先口頭向患者、家屬及照顧者宣教預防誤吸的重要性，然后分發圖文并茂的宣傳小冊，并嚴格監督落實。每間病室貼有醒目的警示語，使所有人員都能加深印象，增加安全意識。重視對家屬及照顧者的培訓和宣教［7］，評估其照護能力，通過觀看錄像、閱讀圖片和資料、聽小課等教育方式，有針對性地進行教育指導。

2.2.4 加強質量控制 病區護理安全管理小組督促檢查預防措施的落實情況，對存在的問題及時反饋。科室每月組織1次安全隱患分析，要求全體護士尋找科室的安全隱患并提出整改措施。鼓勵非懲罰性的上報，重在分析原因，提出并落實整改措施。

2.2.5 組織座談會 每月1次護患座談會，調動患者和家屬參與科室安全管理的積極性，鼓勵家屬對誤吸預防工作提出意見和建議。

2.3 評價標準 吸入性肺炎的診斷標準［8］，符合衛生部頒布的醫院感染診斷標準，嗆咳及窒息為觀察期間患者自主進食和鼻飼過程中出現的癥狀，或鼻飼后2 h吸痰發現痰液中有鼻飼殘留物，排除痰堵等呼吸系統的病情變化［9］。評價時間為入院后48 h至出院。

2.4 統計學方法 使用SPSS 17.0統計軟件包進行數據錄入，計數資料采用配對χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 效 果(表1)

表1 實施多層面管理前后患者誤吸發生率比較(例)

4 討論

4.1 多形式的培訓是強化護士安全意識、提高誤吸管理能力的保證 隨著優質護理工作的開展及醫院的擴建，新進護士增加，低年資護士所占比例增加，由于護理人員安全意識、專業知識和臨床經驗的不足，加之患者高齡、不同程度的認知障礙、基礎疾病多，在一定程度上發生誤吸的風險增加。我科在查閱資料、分析醫院誤吸案例的基礎上制定與誤吸相關的理論和操作培訓內容，在傳統授課的基礎上進行情景模擬訓練。系統化的培訓強化了護士安全意識，鞏固護士對誤吸評估、防范和應對知識的理解和操作，每位責任護士在接待新入院的患者和護理住院患者的過程中掌握識別高危患者，并針對可改變因素采取相應的預防措施。

4.2 實施有關患者誤吸的專項培訓和多層面的規范管理，有利于降低患者誤吸的發生率 表1顯示，專項培訓和規范管理后患者嗆咳和吸入性肺炎明顯降低，差異具有統計學意義(P＜0.05)，患者發生窒息無明顯降低，差異無統計學意義，(P＞0.05)。患者在住院期間的誤吸不僅影響著患者的身心健康，更給患者及其家屬帶來不必要的痛苦和經濟負擔，若窒息得不到有效的救治可導致患者死亡，更會成為嚴重的醫療糾紛。因此全面動態的誤吸高危因素的評估、高危篩查、有效的防誤吸措施、健全的管理體制以及護士扎實的理論和操作技能是確保患者安全的主要舉措。我科將防誤吸管理制度化、流程化，通過對患者誤吸高危因素全面動態的評估，指導護士對不同危險度的患者有重點地實施干預措施;采取鼓勵護士、家屬參與誤吸隱患的分析，使每位護士及時了解工作的薄弱環節;及時的告知與簽名能使患者和家屬引起足夠的重視，自覺配合，增進了護患之間的溝通。多渠道、全方位的規范管理切實有效地降低了患者誤吸的發生率。

［1］陳少華，盧少萍，林文英.高齡鼻飼患者誤吸原因及護理進展［J］.現代臨床護理，2008，7(3):60.

［2］竇祖林主編.吞咽障礙評估與治療［M］.北京:人民衛生出版社，2009:63.

［3］舒 珍，董瑩瑩.老年腦梗死吞咽困難患者鼻飼反流誤吸的原因分析與護理［J］.護理實踐與研究，2011，8(24):59.

［4］梁 爽.腦卒中患者吞咽障礙的飲食護理及康復訓練［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12(12):83.

［5］劉金平，劉偉萍.高齡老年病人誤吸原因分析及護理措施［J］.護理實踐與研究，2011，8(9):97.

［6］陳 靜，丁 蔚，王 翎.誤吸干預整體護理在防治老年吸入性肺炎中的意義［J］.中國老年學雜志，2011，31(10):1738.

［7］徐 穎，沈梅芬.陪護人員對誤吸認知的缺失與對策［J］.護士進修雜志，2009，24(22):2043.

［8］熊 敏，吳丹葉，彭慶雄.預防機械通氣患者鼻飼液反流及誤吸的集束化護理實踐［J］.護理實踐與研究，2011，8(14):54.

［9］高艷紅，王志燕，楊 麗，等.鼻飼管理流程在預防老年鼻飼患者誤吸中的應用與效果［J］.護理管理雜志，2010，10(2):125.