自我管理教育對(duì)聲帶息肉發(fā)聲訓(xùn)練患者嗓音康復(fù)的效果研究

王小平 王 杰 任紅梅 代 蓉 雷小燕

聲帶息肉是耳鼻喉科的常見(jiàn)病之一，多見(jiàn)于職業(yè)用聲者及用聲不當(dāng)者。隨著嗓音顯微外科技術(shù)的發(fā)展，聲帶息肉患者在支撐顯微喉鏡下行CO2激光手術(shù)，但仍有部分患者的嗓音恢復(fù)效果不理想。目前在嗓音外科領(lǐng)域，圍手術(shù)期的發(fā)聲訓(xùn)練對(duì)于手術(shù)療效、患者預(yù)后的作用越來(lái)越得到肯定［1］。音聲訓(xùn)練包括音聲衛(wèi)生指導(dǎo)及發(fā)聲訓(xùn)練兩部分。音聲衛(wèi)生指導(dǎo)的目的旨在減少或消除對(duì)聲帶的各種刺激因素，并在一定程度上向患者介紹一些發(fā)聲的解剖生理及病理知識(shí)［2］。發(fā)聲訓(xùn)練是為了使患者建立或重新建立與發(fā)聲有關(guān)的所有器官之間的生理平衡，糾正聲帶病變引起的錯(cuò)誤條件反射［3］。自我管理教育是近年來(lái)在慢性疾病患者健康管理領(lǐng)域應(yīng)用較多的一種方法，主要是強(qiáng)調(diào)患者在疾病康復(fù)過(guò)程中的主導(dǎo)作用。聲帶息肉患者手術(shù)后聲音嘶啞癥狀得到緩解，主觀認(rèn)為已經(jīng)痊愈，加之生活工作較難避開(kāi)誘因，出院后脫離了醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，在其術(shù)后開(kāi)展自我管理教育很有必要［4］。聲帶息肉患者住院時(shí)間通常在1周左右，教會(huì)患者在短時(shí)間內(nèi)完成規(guī)范、有序的基本發(fā)聲要領(lǐng)與技巧并正確掌握與實(shí)施，要求患者出院后繼續(xù)按照指導(dǎo)的內(nèi)容與要求進(jìn)行正確的發(fā)聲訓(xùn)練，持之以恒。為探討自我管理對(duì)聲帶息肉患者術(shù)后嗓音康復(fù)質(zhì)量的影響，我們有針對(duì)性地對(duì)聲帶息肉的患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練自我管理教育，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年2～10月在我科住院的聲帶息肉患者109例，按照我科的亞專業(yè)分組，隨機(jī)將聲帶息肉患者分為訓(xùn)練組65例與常規(guī)組44例。訓(xùn)練組男28例，女37例。年齡16～62歲。該組配備專業(yè)的嗓專科醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士(專業(yè)護(hù)士)，負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行疾病的診斷、治療、手術(shù)及發(fā)聲訓(xùn)練、健康教育等工作。常規(guī)組男20例，女24例。年齡18～60歲。由耳鼻喉科醫(yī)師及護(hù)士按照支撐顯微喉鏡下CO2激光聲帶息肉手術(shù)完成常規(guī)手術(shù)及治療護(hù)理。兩組患者聽(tīng)力及理解力均正常。兩組患者的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)組按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理并給予音聲教育，訓(xùn)練組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)生訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1 發(fā)聲訓(xùn)練方法

1.2.1.1 呼吸訓(xùn)練 患者雙腳分開(kāi)站立，雙臂下垂，全身放松，用鼻做深吸氣，呼氣時(shí)口唇微張，緩緩均勻呼氣;分別進(jìn)行胸腹式呼吸，注意吸氣勿太飽，呼氣勿太盡，留有余地。

1.2.1.2 放松訓(xùn)練 患者仰臥，手臂放于兩側(cè)，有意識(shí)地從頭至軀干及四肢逐步放松，吸氣時(shí)氣流柱向深部下降至胸腔底，呼氣時(shí)氣流自由出入。

1.2.1.3 發(fā)聲訓(xùn)練 (1)呵欠發(fā)音法。自然打呵欠并嘆出聲音來(lái)，體會(huì)口咽喉腔打開(kāi)和喉下降的感覺(jué)。(2)水泡發(fā)音法。口腔、喉肌及下頜放松，經(jīng)鼻吸氣后用微弱均勻不間斷的氣流吹開(kāi)聲帶，張口平穩(wěn)發(fā)出似吹水泡的聲音。(3)咀嚼發(fā)音法。讓患者先練習(xí)閉口舌部和下頜上下不停做大幅度咀嚼，然后張大口讓唇舌下頜更大幅度活動(dòng)，邊咀嚼邊發(fā)a，i，24u等單音，訓(xùn)練時(shí)思想集中，邊想咀嚼邊發(fā)聲。

1.2.2 發(fā)聲自我管理教育

1.2.2.1 術(shù)前發(fā)聲管理教育 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)聲帶息肉發(fā)聲訓(xùn)練患者的培訓(xùn)、指導(dǎo)，并負(fù)責(zé)患者自我發(fā)聲管理的信息收集、隨訪落實(shí)等工作。入院當(dāng)日在患者熟悉住院環(huán)境并完成了必要的檢查后選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)向患者進(jìn)行上述的發(fā)聲訓(xùn)練方法、目的講解，同時(shí)告知就自我管理在嗓音康復(fù)保健方面的必要性及可行性，取得其理解并積極配合。讓患者認(rèn)識(shí)到患者本人是發(fā)聲訓(xùn)練的主要承擔(dān)者，醫(yī)護(hù)人員的作用是協(xié)助他們做到有效的自我管理。入院當(dāng)日教會(huì)患者正確的放松訓(xùn)練與呼吸訓(xùn)練的方法，第2 d在放松訓(xùn)練與呼吸訓(xùn)練掌握的情況下教會(huì)患者發(fā)聲訓(xùn)練的要領(lǐng)與技巧并行正確的發(fā)聲指導(dǎo)。

1.2.2.2 術(shù)后發(fā)聲管理教育 按照常規(guī)術(shù)后發(fā)聲處方“三、四、七”［5］，即術(shù)后3 d禁聲，4 d開(kāi)始逐漸練聲，7 d開(kāi)始正常發(fā)聲，兩周后可從事正常工作。發(fā)聲要求為:開(kāi)始發(fā)聲時(shí)保持正常音調(diào)與音強(qiáng)，但聲時(shí)不能過(guò)長(zhǎng)，循序漸進(jìn)即可。術(shù)后4 d出院，出院前責(zé)任護(hù)士再次評(píng)估患者發(fā)聲的方法與技巧，叮囑患者加強(qiáng)并重視自我管理。除了嗓音保健的知識(shí)宣教外，要求完成每日3～4次的練習(xí)，每次10～15 min。出院后7 d以電話溝通的方式進(jìn)行隨訪，了解患者在家發(fā)聲訓(xùn)練的情況。出院前已為兩組患者做好術(shù)后10，20，30 d到嗓音門診復(fù)診的安排。復(fù)診時(shí)嗓音醫(yī)師會(huì)檢查其咽喉部情況并對(duì)患者進(jìn)行計(jì)算機(jī)嗓音聲學(xué)測(cè)試，對(duì)訓(xùn)練組患者還從有利于嗓音康復(fù)的生活習(xí)慣行為，如禁煙酒，避免刺激性食物;避免接觸粉塵及化學(xué)性煙霧等;避免用聲不當(dāng)?shù)男袨椋缬财鹇暋⒋蠛按蠼小×铱人约扒迳さ?避免過(guò)度用聲的行為，如講話嗓音過(guò)響、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，主動(dòng)進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練的行為四個(gè)方面分別以“優(yōu)、良、中、差”的等級(jí)按照3、2、1、0的計(jì)分方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3 計(jì)算機(jī)嗓音測(cè)試 測(cè)試在專門的嗓音言語(yǔ)測(cè)試室內(nèi)進(jìn)行，受試者取坐位，距話筒約10 cm，以舒適自然的聲強(qiáng)及音調(diào)發(fā)元音/a/，持續(xù)3～5 s。嗓音信號(hào)經(jīng)放大輸入計(jì)算機(jī)，實(shí)時(shí)顯示聲波圖形。選取聲樣平穩(wěn)段應(yīng)用Dr.speech science for windows進(jìn)行聲學(xué)處理，觀察分析聲學(xué)參數(shù):基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、聲門噪聲能量(NNE)。基頻微擾與振幅微擾是發(fā)音系統(tǒng)穩(wěn)定性的短時(shí)指標(biāo)，微擾分析的目的是判斷聲帶振動(dòng)的無(wú)周期性的程度［6］。標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量是在發(fā)音過(guò)程中聲門漏氣所產(chǎn)生的擾動(dòng)噪聲的程度，直接反應(yīng)了聲門的閉合程度［7］。基頻微擾的正常值＜0.5%，振幅微擾的正常值＜3%，聲門噪聲能量的正常值＜11 db。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，多組間均數(shù)比較采用兩兩比較的SNK－q檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后10，20，30 d嗓音聲學(xué)參數(shù)比較(表1，表 2，表 3)

表1 兩組患者手術(shù)前后10，20，30 d基頻微擾比較(%，±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后10，20，30 d基頻微擾比較(%，±s)

注:兩組患者基頻微擾術(shù)前、術(shù)后10，20，30 d組間、不同時(shí)間點(diǎn)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后10 d 術(shù)后20 d 術(shù)后30 d訓(xùn)練組65 1.26 ±0.32 0.32 ±0.06 0.28 ±0.08 0.17 ±0.07 44 1.34 ±0.29 0.38 ±0.12 0.34 ±0.06 0.18 ±0.04常規(guī)組

表2 兩組患者手術(shù)前后10，20，30 d振幅微擾比較(%，±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后10，20，30 d振幅微擾比較(%，±s)

注:兩組患者振幅微擾在術(shù)后10，20 d組間、不同時(shí)間點(diǎn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后10 d 術(shù)后20 d 術(shù)后30 d訓(xùn)練組65 6.78 ±0.85 2.73 ±0.21 2.03 ±0.26 2.08 ±0.18 44 6.56 ±0.97 3.64 ±0.32 2.86 ±0.34 2.30 ±0.21常規(guī)組

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后10，20，30 d聲門噪聲能量比較(db，±s)

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后10，20，30 d聲門噪聲能量比較(db，±s)

注:兩組患者聲門噪聲能量比較，術(shù)后10 d、20 d組間、不同時(shí)間點(diǎn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后10 d 術(shù)后20 d 術(shù)后30 d 65 －5.62 ±0.52 －14.58 ±1.32 －15.20 ±1.48 －16.0訓(xùn)練組9 ±0.42常規(guī)組3 ±0.46 44 －5.88 ±0.49 －10.22 ±1.06 －12.22 ±1.22 －15.7

2.2 訓(xùn)練組在術(shù)后不同時(shí)段嗓音康復(fù)的自我管理行為良好情況 訓(xùn)練組術(shù)后10 d、20 d及30 d在克服不良生活習(xí)慣行為、避免用聲不當(dāng)行為方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，在避免過(guò)度用聲行為及主動(dòng)參與發(fā)聲訓(xùn)練行為方面其自我管理有差異(P ＜0.05)，見(jiàn)表 4。

表4 訓(xùn)練組在術(shù)后不同時(shí)段嗓音康復(fù)的自我管理行為良好情況(分，±s)

表4 訓(xùn)練組在術(shù)后不同時(shí)段嗓音康復(fù)的自我管理行為良好情況(分，±s)

注:自我管理教育患者在避免過(guò)度用聲行為方面術(shù)后10 d與20 d無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05(q=1.96);在術(shù)后10 d與30 d有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P ＜0.01(q=4.72);在20 d與30 d有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P ＜0.05(q=2.89)。發(fā)聲主動(dòng)訓(xùn)練行為方面術(shù)后10 d與20 d(q=2.87)、20 d與 30 d(q=2.92)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P ＜0.05;在10 d與30 d有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P ＜0.01(q=5.96)

例數(shù) 不良生活習(xí)慣行為 避免用聲不當(dāng)?shù)男袨?避免過(guò)度用聲的行為 發(fā)聲訓(xùn)練的主動(dòng)行為不同時(shí)段術(shù)后＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 10 d術(shù)后20 d術(shù)后30 d F值P 65 2.77 ±0.27 2.92 ±0.51 2.64 ±0.36 2.96 ±0.32 65 2.65 ±0.24 2.85 ±0.62 2.39 ±0.15 2.32 ±0.27 65 2.46 ±0.30 2.87 ±0.54 1.68 ±0.22 1.56 ±0.24 0.58 0.67 1.87 2.19值

2.3 患者自我管理情況的嗓音聲學(xué)參數(shù)比較 自我管理良好的患者術(shù)后20 d的嗓音聲學(xué)測(cè)試結(jié)果在振幅微擾方面優(yōu)于中差患者(P＜0.05)，術(shù)后30 d聲門噪聲能量?jī)?yōu)于中差者(P ＜0.01)，見(jiàn)表5。

表5 患者自我管理情況的嗓音聲學(xué)參數(shù)比較(±s)

表5 患者自我管理情況的嗓音聲學(xué)參數(shù)比較(±s)

注:訓(xùn)練組中自我管理良好組與中差組噪音聲學(xué)參數(shù)比較，基頻參數(shù)在術(shù)后10 d、20 d、30 d組間、不同時(shí)間點(diǎn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，振幅參數(shù)在術(shù)后20 d、30 d組間、不同時(shí)間點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，聲門噪聲能量在術(shù)后20 d、30 d組間、不同時(shí)間點(diǎn)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

組別 例數(shù) 基頻微擾(%)術(shù)后10 d 術(shù)后20 d 術(shù)后30 d聲門噪聲能量(db)術(shù)后10 d 術(shù)后20 d 術(shù)后振幅微擾(%)術(shù)后10 d 術(shù)后20 d 術(shù)后30 d良好組30 d 41 0.29 ±0.12 0.22 ±0.06 0.19 ±0.08 2.35 ±0.29 2.16 ±0.18 1.52 ±0.12 －13.22 ±2.56－15.34 ±2.73－13.92 ±3.64中差組－18.25 ±3.94 24 0.34 ±0.16 0.32 ±0.14 0.22 ±0.13 2.51 ±0.36 2.94 ±0.22 2.21 ±0.15 －14.52 ±2.78－12.26 ±2.94

3 討論

3.1 自我管理教育探索出了一條對(duì)嗓音疾病患者有利于嗓音康復(fù)的一種較理想的管理模式 聲帶息肉是引起嗓音障礙較常見(jiàn)的原因，通常需要手術(shù)治療，許多患者認(rèn)為手術(shù)切除病變后就可恢復(fù)到發(fā)病前的嗓音狀況，對(duì)嗓音保健知識(shí)缺乏，不能掌握正確的發(fā)聲方法，常常導(dǎo)致嗓音不能恢復(fù)或恢復(fù)不理想，更有息肉復(fù)發(fā)的情況。發(fā)聲訓(xùn)練從根本上起到鞏固手術(shù)效果、防止聲帶病變復(fù)發(fā)、促進(jìn)嗓音康復(fù)的作用［3］。對(duì)嗓音疾病的治療，歐美國(guó)家的處理模式是:發(fā)聲矯治→發(fā)聲外科→發(fā)聲矯治［5］。針對(duì)該模式，對(duì)患者的自我管理提出了新的挑戰(zhàn)，要求嗓音疾病患者在專家的指導(dǎo)下要獨(dú)自訓(xùn)練較長(zhǎng)的時(shí)間。自我管理教育強(qiáng)調(diào)患者對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)［8］，發(fā)聲訓(xùn)練與自我管理相輔相成，通過(guò)自我管理教育激發(fā)患者對(duì)嗓音康復(fù)的動(dòng)機(jī)與信心是奠定患者自我管理的基石，決定了患者的自我管理行為及行為的持續(xù)時(shí)間。對(duì)聲帶息肉等嗓音疾病患者進(jìn)行自我管理教育，讓其重視加強(qiáng)自我管理，方可提高嗓音康復(fù)期間的自我管理能力，為嗓音康復(fù)提供保障。自我管理良好者其嗓音康復(fù)效果會(huì)更佳。

3.2 自我管理教育增強(qiáng)了聲帶息肉等嗓音疾病患者的嗓音保健意識(shí)，有助于建立一套正確的嗓音保健方法 隨著人類日趨平凡的社交活動(dòng)，言語(yǔ)功能作為人類信息交流的工具與載體，聲帶息肉等嗓音疾病的發(fā)病率逐年增加，如何在人群中普及并重視嗓音保健意識(shí)，已引起了廣大從事嗓音工作的醫(yī)護(hù)人員的高度重視。在聲帶息肉等嗓音疾病患者的自我管理教育中，要教會(huì)患者正確處理發(fā)聲的“質(zhì)”與“量”的關(guān)系，用聲不當(dāng)指發(fā)聲方法不正確，是“質(zhì)”的問(wèn)題。用聲過(guò)度主要包括發(fā)聲強(qiáng)度、時(shí)間等的過(guò)度，是“量”的問(wèn)題［2］。只有將二者良好的把握，才能做到有控制的發(fā)聲。通過(guò)對(duì)聲帶息肉患者的自我管理教育，引導(dǎo)患者樹立正確的嗓音保健觀念，有愛(ài)嗓護(hù)嗓的意識(shí)，才能避免或遠(yuǎn)離嗓音疾病的困擾。

3.3 聲帶息肉患者在發(fā)聲的訓(xùn)練過(guò)程中隨著嗓音的逐步康復(fù)，自我管理意識(shí)有減弱趨勢(shì) 實(shí)施自我管理過(guò)程中，患者在術(shù)后20 d內(nèi)，能做到良好的自我管理，但在20 d后，自我管理能力有下降趨勢(shì)，可能與患者回歸社會(huì)有關(guān)。自我管理多強(qiáng)調(diào)個(gè)人因素，忽視了環(huán)境、經(jīng)濟(jì)等社會(huì)因素對(duì)患者的影響，考慮個(gè)人及社會(huì)等方面的因素在自我管理教育實(shí)施中值得探討。聲帶息肉等嗓音疾病多發(fā)生于職業(yè)用嗓人群，向他們提供自我管理干預(yù)策略也是從事嗓音工作者的義務(wù)，筆者對(duì)此比較推崇的是自我監(jiān)控策略:自我監(jiān)控強(qiáng)調(diào)通過(guò)提供足夠信息以充分授權(quán)患者，鼓勵(lì)其在健康自我管理過(guò)程中主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，可以運(yùn)用健康手冊(cè)和健康日記的形式［9］。發(fā)聲訓(xùn)練不是在患者的嗓音康復(fù)后就終結(jié)，進(jìn)行自我管理干預(yù)讓其意識(shí)到發(fā)聲外科術(shù)后聲帶形態(tài)結(jié)構(gòu)的正常并不等同于發(fā)聲功能也恢復(fù)［5］，發(fā)聲功能恢復(fù)并不表示就不會(huì)再患嗓音疾病了，應(yīng)主動(dòng)掌握嗓音保健的知識(shí)并采取正確的發(fā)聲方法，才能達(dá)到理想的康復(fù)效果。

總之，只有對(duì)患者加強(qiáng)自我管理教育，讓其從避免不良生活習(xí)慣行為、積極參與矯正不良的發(fā)聲方法或重建正確的發(fā)聲方法，自在、舒適的發(fā)聲才能建立，嗓音康復(fù)的質(zhì)量才能得到保證。

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