急救護理路徑在毒蛇咬傷患者中的應用

賴淑芬 廖殿昌 饒海冰 肖春燕

毒蛇咬傷以每年7～9月為高發期。由于毒蛇咬傷具有病程短、發病急等特點，若不及時救治可出現肝腎功能衰竭、休克或呼吸衰竭等嚴重并發癥，影響治療效果。有研究顯示，在我國蛇傷造成的死亡率達5% ～10%，由于毒蛇咬傷致殘喪失勞動力占到了25%～30%，劇毒蛇咬傷患者的死亡率高達90%以上［1］。臨床護理路徑是為患者提供高效率、高品質、低成本醫療護理服務的一種工作模式，臨床護理路徑目前已被世界上許多國家的護士所使用［2］。我科通過建立急救護理路徑，探討了一種有效節約護理人力資源、提高毒蛇咬傷患者治療效果及護理工作滿意度的工作方法，以期為今后臨床毒蛇咬傷急救護理工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2009年7月～2011年10月在我院急診科就診的毒蛇咬傷患者為研究對象。診斷依據包括:(1)有明確的毒蛇咬傷史。(2)傷口有典型蛇咬傷牙痕，有一對或者3～4個毒牙牙痕，傷口周圍有腫脹、疼痛或麻木，有瘀斑或血泡。(3)同時參考患者有關臨床表現、全身或局部癥狀。結果共納入67例，其中男27例，女40例。年齡11～65歲，平均(38.59±10.24)歲。咬傷部位:下肢38例，上肢23例，其他部分6例。銀環蛇咬傷9例，蝮蛇咬傷53例，其他不明蛇種咬傷5例。參考2006年全國危重病急救醫學學術會議提出的臨床分型標準［3］，輕型48例，重型19例。全部患者入院時均具有頭昏、惡心、心悸、嘔吐等癥狀，咬傷部位多數尚留有蛇齒咬痕，咬傷部位周圍皮膚均出現發紺、瘀斑癥狀。按就診次序隨機分為對照組34例和觀察組33例。兩組患者在性別、年齡、咬傷部位、毒蛇分類及嚴重程度方面均無統計學意義，同質性較好，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般特征及咬傷部分嚴重程度比較

1.2 方法 對照組實施毒蛇咬傷急救常規護理。觀察組按毒蛇咬傷急救護理路徑進行急救護理。毒蛇咬傷急救護理路徑由2名急診科護理質量持續改進小組成員、1名急診科副主任醫師共同制定。在制定毒蛇咬傷急救護理路徑時，參考國內有關毒蛇咬傷護理路徑［3］、毒蛇咬傷處理最新研究進展，結合急救醫師的治療計劃確定。毒蛇咬傷急救護理路徑以時間為縱軸，以毒蛇咬傷患者急救措施實施時間、效果評價方法為橫軸，在患者入院時即開始執行。毒蛇咬傷急救護理路徑主要包括:(1)及時準確的病情評估。根據患者傷口牙痕形態、深淺、數目、毒牙間距及全身或局部癥狀及時完成病情評估，建立兩條靜脈通路，并進行腎功能、肝功能及心肌酶、凝血功能等生化檢查。同時預測患者病情可能的發展情況。(2)清創及物理處理。抬高患者肢體15°～20°，減少肢體水腫、傷口滲血滲液情況，利用生理鹽水清洗咬傷創面，并利用艾力克消毒傷口。(3)抗蛇毒血清治療。利用建立的兩條靜脈通路，同時進行抗蛇毒血清治療、抗過敏治療。若患者出現全身癥狀則用2～3支抗蛇毒血清(6000U/支)，若僅出現局部癥狀則用1～2支抗蛇毒血清，另一靜脈通路滴入125～250 mg甲基強的松龍。(4)氣管插管處理。患者血氧飽和度小于90%或肌力評估為3級時，及時采取預見性氣管插管，采用同步間歇指令呼吸(SIMV)或機械控制呼吸(A/C)模式。患者出現呼吸微弱或肌力評估為1～2級者，出現呼吸驟停或是血氧飽和度小于80%者進行緊急氣管插管［4］。(5)病情觀察。毒蛇咬傷的臨床表現具有特殊性，有的咬傷后1～3 h才出現呼吸麻痹、昏迷或休克的情況，有的皮膚會出現組織壞死，因此必須加強患者病情觀察，以便及時處理。(6)心理護理。絕望與恐懼是毒蛇咬傷患者常出現的兩種心理表現，這主要與毒蛇咬傷后的疼痛、迫切希望接受到搶救等有關。要針對上述兩種負性情緒，及時向患者及其家屬做好解釋，并向患者介紹有關毒蛇咬傷急救護理路徑的相關內容，取得患者的配合并提高其治療護理依從性。

1.3 評價指標

1.3.1 入院初步急救措施完成時間、住院時間、治療效果及插管情況 以入院初步急救措施完成時間、住院時間、治療效果及插管執行情況作為主要臨床評價指標。其中插管執行情況是指對于呼吸微弱、肌力為1～2級，出現呼吸驟停或是血氧飽和度小于80%者進行的緊急氣管插管或是對于血氧飽和度小于90%、肌力3級采取的預見性氣管插管。

1.3.2 患者對護理工作的滿意度 在毒蛇咬傷患者出院或轉入病房時進行護理工作滿意度評價，以了解患者對毒蛇咬傷急救護理路徑的接受程度。患者對護理工作的滿意度分為很滿意、基本滿意、不滿意、很不滿意共計4個類別，將很滿意和基本滿意統計為滿意，不滿意和很不滿意統計為不滿意。

1.4 統計學方法 數據經整理后錄入EXCEL建立數據庫，利用軟件SPSS 19.0進行數據處理。對兩組患者間年齡、入院初步急救措施完成時間及住院時間比較采用t′檢驗，對兩組患者間治療效果及插管情況、護理工作的滿意度比較采用χ2檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結果

2.1 兩組患者入院初步急救措施完成時間、住院時間比較(表2)

表2 兩組患者入院初步急救措施完成時間、住院時間比較(±s)

表2 兩組患者入院初步急救措施完成時間、住院時間比較(±s)

組別 入院初步急救措施完成時間(min) 住院時間(d)對照組觀察組t′值P 35.8 ±8.3 6.1 ±2.4 24.2 ±3.1 4.4 ±1.4 7.6201 3.554值＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療效果、插管情況及對護理工作滿意度比較(表3)

表3 兩組患者治療效果、插管情況及對護理工作滿意度比較(例)

3 討論

毒蛇咬傷是我國基層醫院急救護理工作的重要工作內容，具有病程短、發病急等特點，主要是神經毒能夠造成橫紋肌弛緩性癱瘓，進而出現外周性呼吸肌麻痹，若不及時救治可出現肝腎功能衰竭、休克或呼吸衰竭等嚴重并發癥，是臨床上主要致死原因［5］。我們積極總結臨床經驗，由2名急診科護理質量持續改進小組成員、1名急診科副主任醫師共同制定了及時準確的病情評估－清創處理－抗蛇毒血清治療－氣管插管處理－病情觀察－心理護理為主要內容的毒蛇咬傷急救護理路徑，保證了毒蛇咬傷急救的連續性和完整性。

3.1 臨床護理路徑使救治更加快速 使用臨床護理路徑后，護士能按照急救護理路徑對患者進行救治，整個救治程序由醫護人員參與，且各司其職，職責明確。臨床護理路徑能夠將護士的救治內容實施的更有效果，避免某些護士出現手忙腳亂等情況，縮短了不同年資、不同學歷護士健康教育的差距。結果顯示，觀察組患者入院初步急救措施完成時間顯著少于對照組(P＞0.05)，表明急救護理路徑能夠有效縮短患者入院初步急救措施完成時間。

3.2 臨床護理路徑使救治效果更好 通過臨床護理路徑，護士能夠明確自身職責，了解毒蛇咬傷患者常見并發癥及入院后不同時期的常見并發癥和護理需求，進而對患者給予更好的護理干預，將護理措施做到預見性，以防止嚴重并發癥的出現。例如，對于患者可能出現的呼吸衰竭，對于血氧飽和度小于90%或肌力3級患者，及時采取預見性氣管插管，觀察組患者預見性氣管插管顯著高于對照組(P＜0.01)，這也使得觀察組緊急氣管插管顯著少于對照組(P＜0.01)，這說明以時間為縱軸，以急救措施實施時間、效果評價方法為橫軸的急救護理路徑能夠有效預見病情變化，有利于提高毒蛇咬傷患者的治療效果。觀察組患者癥狀好轉情況優于對照組，同時其住院時間也顯著少于對照組患者。

3.3 臨床護理路徑可以提高護理滿意度 急救護理路徑制定了明確的護理措施實施計劃，護理內容一環緊扣一環［6］，完成護理措施有明確的時間性要求，為促使護士主動為毒蛇咬傷患者服務，提高了護理人員工作效率，這也有利于提升護士的自身價值及成就感［5］，結果顯示，觀察組患者對護理工作滿意度顯著高于對照組(P＜0.05)。

4 小結

毒蛇咬傷是較為兇險的疾病，但傷后患者要學會現場自救、互救，并及時就診，進行急救處理，局部傷口盡早清創排毒，以控制毒素的蔓延。護士在臨床工作中要熟悉以上毒蛇咬傷的中毒機理和相應的臨床表現，配合好醫師，迅速建立有效靜脈通道，早期足量的應用抗蛇毒血清，防止毒素的繼續吸收，加速毒素的排泄，是治療的關鍵。同時要嚴密觀察病情變化，做好各項急救護理、心理護理及基礎護理，預防各種并發癥的發生，提高毒蛇咬傷患者的生存率。

［1］郭春玲，江 敏，胡友珍.毒蛇咬傷程序化急救護理模式的應用［J］.護士進修雜志，2011，26(9):836 －837.

［2］陳 翠，陳玉芳，孔曉紅，等.臨床護理路徑在人工全膝關節置換術患者圍手術期護理中的應用與評價［J］.國際醫藥衛生導報，2011，17(16):2042 －2043.

［3］梁子敬，黃偉青.毒蛇咬傷急診救治指南(討論稿)總則［A］.//2006年全國危重病急救醫學學術會議學術論文集［C］，2006.

［4］羅靜娣.急救護理路徑在銀環蛇咬傷患者急救護理中的應用［J］.現代臨床護理，2011，10(2):42 －44.

［5］李 娟.30例毒蛇咬傷患者的救治與護理［J］.當代護士(學術版)，2007，3:68 －69.

［6］唐金紅，吳國華，劉 萍.臨床護理路徑在唇腭裂病人圍術期中的應用［J］.贛南醫學院學報，2009，29(4):644 －645.