護理干預對神經內科昏迷患者鼻飼反流誤吸的影響

張忠梅 李 晶 魏文霞

神經內科昏迷患者大多為重型顱腦損傷，此類患者因意識喪失和病情危重等因素難以經口進食，故常采用胃管鼻飼方法給予日常生活必需的食物和藥物。但由于胃管放置不妥、頻繁嘔吐和氣管切開等多種因素，極易導致患者出現反流、誤吸及吸入性肺炎等并發癥。由于鼻飼管的留置長度、固定方法，鼻飼營養物質的溫度、速度及劑量不當均可對患者的咽部產生明顯的刺激作用，使得環狀括約肌受到損害，出現明顯功能障礙，最終導致誤吸發生［1］。誤吸癥狀較輕者僅表現為陣發性嗆咳，癥狀較重者可發生下呼吸道感染現象或者呼吸氣道出現堵塞，嚴重者可因窒息而死亡［2］。本科室采取有效的護理干預措施，患者并發癥發生率明顯下降，生存質量得到顯著性提高。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年2月～2011年10月住院治療患者68例為研究對象，根據臨床癥狀、體征、影像學檢查結果確診為顱腦損傷，并且均行氣管切開鼻飼治療。上述患者按數字隨機法分為對照組和干預組各34例，對照組男27例，女7例。平均年齡為(37.2±9.2)歲。疾病類型:腦組織挫裂傷20例，顱內血腫所致腦疝10例，腦干部位損傷4例。干預組男28例，女6例。平均年齡為(38.4±9.5)歲。疾病類型:腦組織挫裂傷18例，顱內血腫所致腦疝9例，腦干部位損傷7例。兩組患者在性別、年齡、和疾病類型等各方面比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 鼻飼食物應遵循現配現用的原則，食物主要成分為牛奶、雞蛋、饅頭、米飯、麥片、瘦肉、新鮮蔬菜、水果和食鹽等，根據一定比例進行適當調配，然后細致攪拌成均勻糊狀，禁忌其內有顆粒狀食物混入或攪拌不均勻，以免胃管發生堵塞。鼻飼前需及時清除昏迷患者口腔及鼻腔等部位的分泌物，保持呼吸道的通暢狀態，鼻飼進行中和鼻飼后30 min內避免吸痰，保持鼻飼管道通暢，每次鼻飼前需回抽少許胃液，當確定鼻飼導管位于胃內后再注入食物。胃管常規使用16～18號胃管，常規插胃管深度成人約為45～55 cm。對于需要長期鼻飼的患者，應適當調整鼻飼的體位，床頭抬高30°或45°。

1.2.2 干預組 在對照組常規護理的基礎上采用多種護理干預措施，具體干預措施如下:

1.2.2.1 鼻飼飲食的配置和管理 鼻飼食物配制好后放置在冰箱內，保存時間不宜超過24 h，每次注入胃管的食物不應過量，一般控制在200～300 ml范圍內最佳。鼻飼食物的注入速度不宜過快，過快容易導致患者出現腹脹、惡心等不適癥狀，一般在l5～20 min內勻速注完為最佳，食物溫度需控制在39～40℃范圍內。

1.2.2.2 口腔及鼻腔清潔護理 鼻飼前后用20 ml溫熱開水予以沖管護理，鼻飼過程完成后需及時關閉管道，并且用清潔干凈的紗布包扎鼻飼導管的末端部位，防止空氣進入導管導致患者出現腹脹癥狀。

1.2.2.3 鼻胃管選擇和插入深度 盡可能選擇管腔內徑較小、質地比較柔韌的鼻胃管，這樣既可以減少患者出現的置管不適癥狀，又可以降低反流、誤吸等并發癥的發生率［3］。胃管插入患者胃內后，在常規長度基礎上，應適當增加10～15 cm長度，使得胃管的前端部位能夠到達幽門處，這樣可有效防止食物反流的發生。

1.2.2.4 胃管固定方法 先用膠布將胃管固定，再用棉線繩在胃管靠近患者鼻翼處的部位打一個結，然后經患者的耳廓上緣部位繞過枕后，在面頰部打一個活結，打結的松緊度以能伸進兩個手指為最佳［4］。

1.2.2.5 鼻飼體位和吸痰護理 鼻飼后保持半臥位30～60 min，以利于食物消化吸收，防止因頭部體位過低食物發生反流或誤吸［5］。鼻飼前，吸凈氣道及口咽部分泌物，觀察痰液中有無營養液成分，鼻飼后1 h內禁止翻身、叩背，盡量不吸痰，以免引起反射性嘔吐、反流，發生誤吸［6］。吸痰時注意技巧，做到穩、準、快，保持氣道濕潤。

1.2.2.6 家屬指導和健康教育 指導患者家屬對患者進行適當的腹部按摩運動，促進胃腸道的蠕動功能，有利于胃內食物的消化和吸收，防止食物胃內潴留而出現腹脹、嘔吐等癥狀。向患者家屬講解胃管基本護理的一些常識及可能出現的狀況，如出現問題可隨時向醫務人員報告以利及時作出處理。

1.2.2.7 氣管護理 本研究中，神經內科昏迷患者均行氣管切開術治療，部分氣管切開部位過低，或者手術切口偏大，使得套管的尖端部位極易刺激氣管隆突部位，進而導致患者出現食物反流，且長時間留置胃管也極易引起食管部位的炎癥反應或逆蠕動現象［7］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，計數資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者反流、誤吸及吸入性肺炎的發生率比較 例(%)

3 討論

神經內科昏迷患者由于病情恢復慢，臥床時間較長，多采取氣管切開術治療，難以經正常途徑進食，故留置胃管鼻飼成為此類患者攝取營養的有效方法。但由于昏迷患者的中樞神經系統發生顯著性的變化，使得氣管敏感部位的反應性明顯的降低，食物清除功能出現顯著異常，胃排空時間大大延長。加上因氣管切開需要經常予以吸痰處理，常常刺激患者的咽喉部，進而發生食物反流、誤吸等并發癥。采取有針對性的護理干預措施，適當延長鼻飼置管的深度，抬高鼻飼時床頭的高度，同時減少鼻飼的每次劑量，減慢食物的注入速度，延長鼻飼時間明顯降低并發癥發生。表1顯示，干預組中采取上述的干預措施后，患者鼻飼反流、誤吸及吸入性肺炎等并發癥的發生率較常規鼻飼護理的患者明顯降低，因此，護理干預提高了昏迷患者的生存質量。

［1］陳少華，盧少萍，林文英.高齡鼻飼患者誤吸原因及護理進展［J］.現代臨床護理，2008，7(3):60 －62.

［2］黃選兆.老年人誤吸的臨床探討［J］.臨床耳鼻喉科雜志，2005，19(6):286－288.

［3］霍建珊，何春梅，謝東霞.鼻胃管注食發生誤吸的原因及護理對策［J］.全科護理，2011，9(7):1811 －1812.

［4］劉雁平，黃美笑，李雪貞.護理干預對重型顱腦損傷行氣管切開患者鼻飼過程誤吸的影響［J］.現代臨床護理，2011，10(8):27－29.

［5］程艷爽，王建榮，馬燕蘭.鼻飼體位與方式對創傷昏迷病人胃內容物返流及誤吸的影響［J］.護理研究，2006，20(8A):1992－1995.

［6］歐陽梅花.昏迷伴氣管切開置管鼻飼反流誤吸的原因分析與護理對策［J］.中華現代臨床護理學雜志，2011，6(6):345 －346.

［7］白繼榮主編.護理學基礎［M］.北京:科學出版社，2000:163.