城市貧困人口醫療救助研究

□文/唐 瑋

（山東財經大學 山東·濟南）

第四次國家衛生服務調查結果顯示，在城市低收入人口中，有43.9%的患者由于經濟困難而沒有進行治療，37.6%的患者應該住院而未住院。大量貧困人口患病后因無力負擔醫療費用而放棄治療，或因就醫看病而負債累累。貧困人口因貧致病、因病返貧的現象十分嚴重，成為社會最關注的重大民生問題。

一、天津市城市貧困人口現狀

所謂城市貧困人口，是指家庭人均收入低于當地最低生活保障線的低收入家庭成員。他們是城市中一個脆弱性高、發展能力不足的弱勢群體。

（一）城市貧困人口規模。據天津市民政部統計，按照領取最低生活保障金的城市人口數計算，2008年底城市最低生活保障人數為15.63萬人，到2009年底為17.94萬人，截至2010年底為19.79萬人，其占總人口的比重由1.3%上升到1.6%，呈現增多的趨勢，城市貧困人口規模將進一步擴大。

（二）城市貧困人口中失業者不斷增加。2006～2010年，天津市享受城市最低生活保障的人數由15.1萬人增長到19.8萬人，增加了4.7萬人；而貧困人口中的失業人口從4.0萬人增長到9.3萬人，增加了5.3萬人。由于缺乏穩定的收入來源，這部分人的生活狀況逐漸下降，增加了城市貧困人口的整體數量。

（三）城市最低保障金增長速度緩慢。天津市人均可支配收入從2006年的14，283元上升到了 2010年的 24，293元，增加了10，010元。然而，同期的城市居民最低生活保障金人均發放從2006年的 2，175.4元增長到 2010年的 4，702.4元，僅增加了2，527元，其增長速度遠低于城市居民人均可支配收入的增長速度。

（四）醫療費用增長過快。2006～2010年天津市出院病人人均醫療費用增長分別為 3.3%、9.2%、13.2%、8.8%、11.0%，門診病人次均醫藥費增長分別為-3.1%、4.0%、9.1%、12.2%、4.9%。以 2010年為例，人均最低生活保障金為4，702.4元，僅為出院病人人均醫療費用的40%。醫療費用增長速度過快，大大降低了城市貧困人口對醫療需求的可及性。

二、天津市城市貧困人口醫療救助現狀、問題及原因

醫療救助是政府通過提供財務、政策和技術上的支持以及社會通過各種慈善行為，對貧困人口中因病而無經濟能力進行治療的人群，實施專項幫助和經濟支持，以改善目標人群健康狀況的一種醫療保障制度。2006年天津市出臺《天津市城市醫療救助制度試點工作方案》，開始了試點工作。

（一）天津市醫療救助試點從2006年的5個區到現在基本實現了市內全覆蓋。救助范圍由城市低保、特困救助對象擴大到因大病至貧的特殊救助對象。財政部門發放的救助資金從2006年的774.2萬元增加到2010年的4，447.8萬元，穩定的資金籌集機制基本形成。2011年在和平、河北區推行家庭責任醫生試點工作，家庭責任醫生團隊基本框架模式初步建立。

（二）天津市城市醫療救助穩步發展，緩解了城市貧困人口“看病難”問題，但同時也存在著諸多問題。主要包括：

1、醫療救助覆蓋群體有限。一部分低保邊緣人口雖然患有重病或慢性病，長期支付高額的醫藥費使他們生活拮據，但由于其收入尚可，沒有被納入城市低保。另外，一部分城市流動人口和暫住人口也應被納入到救助對象的范圍中。這些人口的戶籍所在地與他們的實際居住地相沖突，一旦患病，就只能是能拖就拖，嚴重影響了生活質量。

2、申請審批程序繁瑣。一是貧困人口文化素質普遍較低，理解能力較差，社會關系少；二是醫療救助的實施主體涉及民政局、勞動保障局、衛生局等諸多部門，各部門之間缺乏協調和溝通，信息資源不能共享，而且都傾向于制定有利于自己的行政程序以節約成本，導致了效率降低。

3、定點醫院限制就診空間。醫療救助部門為救助對象指定定點醫院的做法，雖然有利于監督和管理醫療救助實施情況，但是從救助對象的角度來看，這種做法確實在某種程度上限制了救助對象就醫的選擇空間。

4、救助介入時機偏后。目前，天津市各地區都選擇以事后救助為主，這種模式會帶來兩種后果：一是由于貧困人口缺乏先行墊付全額醫療費的經濟能力，導致未能完成全部療程就中途放棄治療；二是他們由于無法預知治療將會產生多少醫療費用，擔心無力承擔其中的自付部分，因此盡量減少開支，這樣會對醫療效果產生不利影響。

（三）出現這些問題的原因

1、缺乏對醫療救助機構服務質量和救助效果的評價機制。天津市大多數試點地區都將醫保定點醫療機構作為醫療救助的主要提供機構，而醫保定點機構多為二級及以上的綜合醫院。醫療費用的不斷增長阻礙了救助對象獲取醫療服務，這就需要政府選擇那些服務優良、成本低廉的醫療機構作為醫療救助的提供主體，并對服務質量和救助效果進行監督、評價。

2、預防保健意識不強。由于預防保健意識淡漠，為了生存透支健康的現象隨處可見，“小傷小病”不就診，就診者則相對病大傷重，人均醫療消費較高。并且疾病治療投資收益是一個短期回報過程，而包括預防保健、健康教育、疫苗接種等公共衛生投資是長期回報過程。在追求高效益、高節奏的今天，人們容易重疾病治療、輕疾病預防。

3、政策宣傳力度不夠。根據對試點地區貧困居民入戶調查顯示，55%的貧困居民尚不了解或完全不了解相關城市醫療救助政策，而接受救助的對象中80%以上的居民是由民政部門或社區居委會民政專干主動上門提供的，尚缺乏自主申請和利用醫療救助的能力。因而，進一步加強醫療救助相關政策的宣傳力度，提高貧困居民對醫療救助政策的知曉率，將有力促進醫療救助體制的發展和完善。

三、完善天津市城市貧困人口醫療救助問題的具體措施

天津市城市醫療救助制度所存在的種種問題，會對醫療救助的實施效果產生不利的影響，改善貧困人口健康狀況的目標也會受阻。因此，完善城市貧困人口醫療救助制度已成為當務之急。

（一）擴大醫療救助覆蓋面。將排除在城鎮職工基本醫療保險之外的那部分貧困人口納入到醫療救助的覆蓋范圍之中，能更有效的發揮醫療救助的功能，增加貧困人口對醫療衛生服務的可及性。同時，從貧困人口的構成情況看，還應包括更為廣泛的人群——貧困家庭中的兒童、老人和殘疾人。

（二）簡化申請程序和報銷程序。民政部門應盡可能的簡化申請程序和報銷程序，與社會保障部門、衛生部門加強溝通，實現數據網絡化管理，方便醫療救助對象的申請與報銷，從而避免增加貧困人口申請救助的時間成本與經濟負擔；此外，政府應采取各種宣傳形式，用通俗易懂的方式和語言講解醫療救助的各項具體政策。

（三）發揮社區衛生服務機構的主導作用。社區衛生服務是以社區為依托、基層衛生機構為主體，融預防、醫療、保健、康復、健康教育等服務于一體的基層衛生服務，使居民能夠在方便地獲得醫療衛生服務的同時還降低了直接和間接醫療費用。因此，應充分發揮社區衛生服務機構的基礎性作用。

（四）預防優先、防治結合。疾病預防的費用要遠低于疾病診治的費用，雖然疾病診治能在短期內得到回報，但從長期效果來看，疾病預防的作用要遠大于疾病診治的作用。對城市貧困人口的醫療救助應該以長遠的眼光來考慮。在對貧困人口的醫療救助過程中，必須糾正過去以疾病診治為主的做法，而是應該轉移到以疾病預防為主的方面。

（五）建立醫療救助質量評價體系。對醫療救助進行全過程、動態地質量評價有利于醫療救助資金發揮最大效用，從而保證醫療救助的實施效果。醫療救助質量評價體系應該體現出鼓勵社會公平的導向，同時應該注意效率的問題。該體系可以從醫療救助政策方案、醫療救助政策執行過程和醫療救助政策過程三個層面開展。

（六）動員社會力量開展對城市貧困人口的醫療救助。政府在逐步擴大對衛生事業的財政投入、設立專項資金用于醫療救助的同時，還應該廣泛發動社會各界力量開展醫療救助。包括醫院和社會團體等許多方面都應自發地進行醫療救助，如醫院發放救助卡、發行福利彩票，社會或慈善組織為貧病人員組織開展的義診和無償義務醫療活動等。

[1]徐祖榮.社會轉型期城市醫療救助的理論和經驗[M].北京：中國經濟出版社，2010.

[2]鄭功成.社會保障學[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2008.

[3]王麗，王高玲等.對城市貧困人口醫療救助管理機制的思考[J].中國衛生事業管理，2010.1.